Fluoxetin Vitabalans 20 mg Filmtabletten - Zusammengefasste Informationen

4.1         anwendungsgebiete

Erwachsene:

Episoden einer Major Depression Zwangsstörung Bulimia nervosa: Fluoxetin ist als Ergänzung zu einer Psychotherapie zur Reduktion von Essattacken und selbstinduziertem Erbrechen angezeigt.

Kinder und Jugendliche von 8 Jahren und älter:

Mäßige bis schwere Episoden einer Major Depression, wenn die Depression nach 4 bis 6 Sitzungen nicht auf eine psychologische Behandlung anspricht. Ein antidepressives Arzneimittel sollte einem Kind oder jungen Menschen mit mittelgradiger bis schwerer Depression nur in Verbindung mit einer gleichzeitigen psychologischen Behandlung gegeben werden.

FN

4.2 Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Dosierung

Episoden einer Major Depression

Erwachsene und Ältere: Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg täglich. Die Dosis sollte innerhalb von 3 bis 4 Wochen überdacht und wenn erforderlich angepasst werden, und danach wird, wenn klinisch angezeigt, entschieden. Obwohl bei höheren Dosen die Möglichkeit von unerwünschten Wirkungen zunimmt, kann die Dosis bei einigen Patienten, die auf 20 mg ungenügend ansprechen, schrittweise bis auf höchstens 60 mg erhöht werden (siehe Abschnitt 5.1). Die Dosis sollte sorgfältig für den einzelnen Patienten angepasst werden, um den Patienten auf der niedrigsten wirksamen Dosis zu halten.

Patienten mit einer Depression sollten über einen ausreichenden Zeitraum von mindestens 6 Monaten behandelt werden, um sicher zu gehen, dass sie symptomfrei sind.

Zwangsstörungen

Erwachsene und Ältere: Die empfohlene Dosis beträgt 20 mg täglich.

Obwohl bei höheren Dosen die Möglichkeit von unerwünschten Wirkungen zunimmt, kann die Dosis bei einigen Patienten, die nach zwei Wochen ungenügend auf 20 mg ansprechen, schrittweise bis auf höchstens 60 mg erhöht werden.

Wenn es innerhalb von 10 Wochen keine Besserung beobachtet wird, muss die Behandlung mit Fluoxetin überdacht werden. Wenn ein gutes Ansprechen auf die Behandlung erreicht wurde, kann die Behandlung mit einer individuell angepassten Dosis fortgesetzt werden. Da es keine systematischen Studien zu der Frage, wie lange die Behandlung mit Fluoxetin fortgesetzt werden sollte gibt, und es sich bei der Zwangsstörung um eine chronische Erkrankung handelt, ist es vernünftig bei Patienten, die auf die Behandlung angesprochen haben, die Behandlung über 10 Wochen hinaus fortzusetzen. Die Dosis sollte sorgfältig für den einzelnen Patienten angepasst werden, um den Patienten auf der niedrigsten wirksamen Dosis zu halten. Die Notwendigkeit der Behandlung sollte regelmäßig überdacht werden. Einige Kliniker empfehlen eine begleitende Verhaltenstherapie bei Patienten, die gut auf die Pharmakotherapie angesprochen haben.

Langzeitwirksamkeit (mehr als 24 Wochen) wurde bei der Zwangsstörung nicht nachgewiesen.

Bulimia nervosa

Erwachsene und Ältere: Die empfohlene Dosis beträgt 60 mg/Tag. Langzeitwirksamkeit (über 3 Monate hinaus) wurde bei Bulimia nervosa nicht nachgewiesen.

Alle Indikationen

Erwachsene: Die empfohlene Dosis kann erhöht oder reduziert werden. Dosen von mehr als 80 mg/Tag wurden nicht systematisch untersucht.

Fluoxetin kann als Einzeldosis oder als geteilte Dosis, während oder zwischen den Mahlzeiten verabreicht werden.

Wenn die Einnahme beendet wird, verbleibt für Wochen noch wirksame Substanz im Körper. Dies sollte bei Beginn oder Beendigung der Behandlung bedacht werden.

Kinder und Jugendliche

Kinder und Jugendliche von 8 Jahren und älter (mäßige bis schwere Episoden einer Major Depression)

Die Behandlung sollte unter der Aufsicht eines Spezialisten begonnen und von diesem überwacht werden. Die Anfangsdosis beträgt 10 mg/Tag. Die Dosis sollte vorsichtig, auf individueller Basis abgestimmt, eingestellt werden, um den Patienten auf der niedrigsten wirksamen Dosis zu halten.

Nach ein bis zwei Wochen kann die Dosis auf 20 mg/Tag erhöht werden. Es gibt nur sehr wenig Erfahrungen aus klinischen Prüfungen mit täglichen Dosen über 20 mg. Es gibt nur begrenzte Daten über Behandlungen von mehr als 9 Wochen.

Kinder mit niedrigem Gewicht

Aufgrund der höheren Plasmaspiegel bei Kindern mit niedrigerem Gewicht, kann die therapeutische Wirkung schon mit niedrigeren Dosen erreicht werden (siehe Abschnitt 5.2).

Bei pädiatrischen Patienten, die auf die Behandlung ansprechen, sollte nach 6 Monaten die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung überprüft werden. Wird innerhalb von 9 Wochen keine klinische Besserung erreicht, sollte die Behandlung überdacht werden.

Ältere

Bei einer Dosiserhöhung wird zur Vorsicht geraten und die tägliche Dosis sollte im Allgemeinen 40 mg nicht überschreiten. Die empfohlene Höchstdosis beträgt 60 mg/Tag.

Eine niedrigere oder weniger häufige Dosis (z. B. 20 mg jeden zweiten Tag) sollte bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion (siehe Abschnitt 5.2) oder bei Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die bei Fluoxetin möglicherweise zu Wechselwirkungen führen (siehe Abschnitt 4.5), in Erwägung gezogen werden.

Absetzsymptome bei Beendigung einer Behandlung mit Fluoxetin Ein plötzliches Absetzen sollte vermieden werden. Bei Beendigung einer Behandlung mit Fluoxetin sollte die Dosis über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise reduziert werden, um das Risiko von Absetzreaktionen zu verringern (siehe Abschnitt 4.4 und Abschnitt 4.8). Falls nach Dosisverringerung oder Absetzen des Arzneimittels nicht zu tolerierende Symptome auftreten, sollte erwogen werden, die zuletzt verordnete Dosis erneut einzunehmen. Danach kann diese dann nach Anweisung des Arztes weiter reduziert werden, aber in kleineren Schritten.

Art der Anwendung

Fluoxetin Vitabalans Filmtabletten sind zum Einnehmen bestimmt.

FI 4.3

Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

Fluoxetin ist in Kombination mit einem irreversiblen nicht-selektiven Monoaminoxida­sehemmer (z. B. Iproniazid) kontraindiziert (Siehe Abschnitte 4.4 und 4.5).

Fluoxetin ist in Kombination mit Metoprolol zur Anwendung bei Herzinsuffizienz kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5).

FK 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuch und Suizidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet, als bei Kindern und Jugendlichen, die mit Placebo behandelt wurden. Fluoxetin darf bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8 bis 18 Jahren nur zur Behandlung von mässigen bis schweren Episoden einer Major Depression und nicht bei anderen Indikationen angewendet werden. Sollte basierend auf klinischer Notwendigkeit dennoch die Entscheidung für eine Behandlung getroffen werden, ist der Patient im Hinblick auf das Auftreten suizidaler Symptome sorgfältig zu überwachen. Darüber hinaus fehlen Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit bei Kindern und Jugendlichen einschliesslich Auswirkungen auf Wachstum, Reifung sowie kognitive Entwicklung und Verhaltensentwic­klung (siehe Abschnitt 5.3).

In einer klinischen Studie über 19 Wochen wurde bei Kindern und Jugendlichen, die mit Fluoxetin behandelt wurden, eine verringerte Zunahme an Körpergröße und Gewicht festgestellt (siehe Abschnitt 5.1). Es ist nicht untersucht, ob es eine Auswirkung auf das Erreichen der normalen Körpergröße im Erwachsenenalter gibt. Die Risiko einer Verzögerung der Pubertät kann nicht ausgeschlossen werden (siehe Abschnitte 5.3 und 4.8). Wachstum und pubertäre Entwicklung (Körpergröße, Gewicht, Tanner-Stadium) sollten deshalb während und nach einer Behandlung mit Fluoxetin überwacht werden. Bei einer Verzögerung sollte die Überweisung an einen Kinderarzt erwogen werden.

In pädiatrischen Studien wurden häufig Manien und Hypomanien berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Daher wird eine regelmäßige Überwachung hinsichtlich des Auftretens einer Manie/Hypomanie empfohlen. Fluoxetin muss bei jedem Patienten abgesetzt werden, der in eine manische Phase kommt.

Es ist wichtig, dass der verschreibende Arzt die Risiken und den Nutzen der Behandlung sorgfältig mit dem Kind/jungen Menschen und/oder seinen Eltern bespricht.

Ausschlag und allergische Reaktionen

Ausschlag, anaphylaktoide Reaktionen und fortschreitende, manchmal schwerwiegende systemische Reaktionen (betroffen sind einschliesslich Haut, Niere, Leber oder Lunge) wurden berichtet. Wenn ein Ausschlag oder andere allergische Erscheinungen auftreten, für die keine andere Ursache erkennbar ist, muss Fluoxetin abgesetzt werden.

Krampfanfälle

Krampfanfälle sind ein mögliches Risiko bei Antidepressiva. Daher sollte, wie bei anderen Antidepressiva, bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte eine Behandlung mit Fluoxetin nur mit Vorsicht begonnen werden. Die Behandlung muss bei jedem Patienten abgebrochen werden, der Krampfanfälle bekommt oder wo die Häufigkeit von Krampfanfällen zunimmt. Eine Behandlung mit Fluoxetin sollte bei Patienten mit instabilen Anfallsleiden/E­pilepsie vermieden werden, und Patienten mit einer gut

eingestellten Epilepsie müssen sorgfältig überwacht werden (siehe Abshnitt 4.5).

Elektrokrampfthe­rapie (EKT)

Es gibt seltene Berichte über verlängerte Krampfanfälle bei Patienten, die während einer Behandlung mit Fluoxetin eine EKT erhalten haben, daher ist Vorsicht angebracht.

Manie

Antidepressiva sollten bei Patienten mit einer Manie/Hypomanie in der Vorgeschichte mit Vorsicht angewendet werden. Wie alle Antidepressiva muss Fluoxetin abgesetzt werden, wenn ein Patient in eine manische Phase kommt.

Leber/Nierenfun­ktion

Fluoxetin wird weitgehend in der Leber metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden. Bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Leberfunktion wird eine niedrigere Dosis, z. B. die Einnahme an jedem zweiten Tag empfohlen. Wurde Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <10 ml/min), die eine Dialyse brauchten, zwei Monate lang 20 mg Fluoxetin täglich gegeben, so unterschieden sich die Plasmaspiegel von Fluoxetin und Norfluoxetin nicht von denen in der Kontrollgruppe mit normaler Nierenfunktion.

Tamoxifen

Fluoxetin, ein starker Inhibitor von CYP2D6, kann zu einer reduzierten Konzentration von Endoxifen, einem der wichtigsten aktiven Metaboliten von Tamoxifen, führen. Daher sollte Fluoxetin wann immer möglich während einer Tamoxifen-Behandlung vermieden werden (siehe Abschnitt 4.5).

Kardiovaskuläre Auswirkungen:

Nach der Markteinführung wurden Fälle von QT-Intervall-Verlängerung und ventrikulärer Arrhythmie, einschließlich Torsade de Pointes, berichtet (siehe Abschnitte 4.5, 4.8 und 4.9).

Fluoxetin sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Voraussetzungen wie einem angeborenen Long-QT-Syndrom, einer positiven Familienanamnese für QT-Zeit-Verlängerung oder anderen klinischen Voraussetzungen, die für Arrhythmien prädisponieren (z. B. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Bradykardie, akuter Herzmuskelinfarkt oder dekompensiertes Herzversagen) bzw. einer erhöhten Fluoxetin-Aufnahme (z. B. Leberfunktion­sstörung). Wenn Patienten mit einer stabilen Herzerkrankung behandelt werden, sollte eine EKG-Kontrolle in Erwägung gezogen werden, bevor die Behandlung gestartet wird.

Falls während der Behandlung mit Fluoxetin Anzeichen einer kardialen Arrhythmie auftreten, sollte die Behandlung unterbrochen und ein EKG durchgeführt werden.

Gewichtsverlust

Bei Patienten, die Fluoxetin nehmen, kann es zu Gewichtsverlust kommen, der im Allgemeinen im Verhältnis zum Ausgangsgewicht steh­t.

Diabetes

Bei Patienten mit Diabetes kann die Behandlung mit einem SSRI die Blutzuckerein­stellung beeinflussen. Während der Behandlung mit Fluoxetin sind Hypoglykämien aufgetreten, nach Beendigung der Behandlung kam es zu

Hyperglykämien. Es kann notwendig sein, die Dosis des Insulins und/oder des oralen Antidiabetikums anzupassen.

Suizid/Suizid­gedanken oder klinische Verschlechterung

Depressive Erkrankungen sind mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (Suizid-bezogene Ereignisse) verbunden. Dieses erhöhte Risiko besteht, bis es zu einer signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Behandlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt einer Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Erfahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn einer Behandlung ansteigen kann.

Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Fluoxetin verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für Suizid-bezogene Ereignisse einhergehen. Außerdem können diese Erkrankungen zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Daher sollten bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.

Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden. Eine MetaAnalyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.

Die Arzneimittelthe­rapie sollte mit einer engmaschigen Überwachung der Patienten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisanpassungen einhergehen. Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit einer Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Verhaltensände­rungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich medizinischen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.

Akathisie/psycho­motorische Unruhe

Die Anwendung von Fluoxetin wurde mit der Entwicklung von Akathisien in Verbindung gebracht, die charakterisiert sind durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Notwendigkeit sich zu bewegen, oft zusammen mit der Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behandlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein.

Sexuelle Funktionsstörung

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme­hemmer (SSRI)/Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme­hemmer (SNRI) können Symptome einer sexuellen Funktionsstörung verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Es wurden lang anhaltende sexuelle Funktionsstörungen berichtet, bei denen die Symptome trotz der Absetzung von SSRI/SNRI bestehen blieben.

Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit einem Serotoninwiede­raufnahmehemmer

Absetzsymptome treten bei einer Beendigung der Behandlung häufig auf, besonders wenn die Behandlung plötzlich abgebrochen wird (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Studien traten bei ca. 60 % Patienten nach Beendigung der Behandlung sowohl in der Fluoxetin- als auch in der Placebogruppe unerwünschte Ereignisse auf. Von diesen unerwünschten Ereignissen waren 17 % in der Fluoxetingruppe und 12 % in der Placebogruppe von schwerwiegender Na­tur.

Das Risiko von Absetzreaktionen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschließlich Dauer der Behandlung, Dosis und Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörun­gen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind am häufigsten berichtete Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer, bei einigen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein.

Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf, aber in sehr seltenen Fällen wurde von solchen Symptomen bei Patienten nach unbeabsichtigtem Auslassen einer Dosis berichtet.

Im Allgemeinen bilden sich diese Symptome von selbst zurück und klingen innerhalb von zwei Wochen ab. Bei einigen Personen können sie länger anhalten (2 – 3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen, bei einer Beendigung der Behandlung mit Fluoxetin die Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten schrittweise zu reduzieren, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe „Absetzsymptome bei Beendigung einer Behandlung mit SSRIs “ im Abschnitt 4.2).

Blutungen

Im Zusammenhang mit SSRIs wurde über Hautblutungen wie Ekchymose und Purpura berichtet. Während der Behandlung mit Fluoxetin wurde gelegentlich über Ekchymose berichtet. Andere Blutungen (z. B. gynäkologische Blutungen, Magen-Darm-Blutungen und andere Haut- oder Schleimhautblu­tungen) wurden selten berichtet. Bei Patienten, die SSRIs einnehmen, wird zur Vorsicht geraten, besonders bei der gleichzeitigen Anwendung von oralen Antikoagulanzien, Arzneimitteln von denen bekannt ist, dass sie die Plättchenfunktion beeinflussen (z. B. atypische Neuroleptika wie Clozapin, Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure, nichtsteroidale Antirheumatika), oder von anderen Substanzen, die das Blutungsrisiko erhöhen, sowie bei Patienten mit Blutungen in der Vorgeschichte (siehe Abschnitt 4.5).

SSRI/SRNI können das Risiko einer postpartalen Hämorrhagie erhöhen (siehe Abschnitte 4.6 und 4.8).

Mydriasis:

Es wurde über Fälle von Mydriasis im Zusammenhang mit Fluoxetin berichtet. Daher ist Vorsicht geboten bei der Verschreibung von Fluoxetin bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder Patienten mit einem Risiko für ein akutes Engwinkelglaukom.

Serotoninsyndrom oder malignes neuroleptisches Syndrom-ähnlichen Ereignisse

In seltenen Fällen wurde im Zusammenhang mit einer Fluoxetin-Behandlung über die Entwicklung eines Serotoninsyndroms oder Ereignisse berichtet, die einem malignen neuroleptischen Syndrom ähnelten, besonders, wenn Fluoxetin zusammen mit anderen serotonergen (unter anderem L-Tryptophan) und/oder Neuroleptika gegeben wurde (siehe Abschnitt 4.5). Da diese Syndrome zu möglicherweise lebensbedrohlichen Zuständen führen können, muss beim Auftreten solcher Ereignisse (charakterisiert durch das gemeinsame Auftreten von Symptomen wie Hyperthermie, Muskelstarre, Myoklonus, autonome Instabilität mit möglicherweise schnellen Schwankungen von Puls und Atmung sowie Veränderungen des psychischen Zustandes einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit und extremer Agitiertheit fortschreitend bis zu Delirium und Koma) die Behandlung mit Fluoxetin abgesetzt und eine unterstützende symptomatische Behandlung eingeleitet werden. Irreversible nicht-selektive Monoaminoxida­sehemmer (z. B. Iproniazid) Schwerwiegende, in einigen Fällen tödliche Reaktionen wurden bei Patienten berichtet, die einen SSRI zusammen mit einem Monoaminoxida­sehemmer (MAOI) eingenommen haben. In diesen Fällen kam es zu Erscheinungen ähnlich wie bei einem Serotoninsyndrom (dieses kann einem malignen neuroleptischen Syndrom ähneln und könnte als solches diagnostiziert werden). Cyproheptadin oder Dantrolen können bei Patienten die solche Reaktionen erlebten von Nutzen sein. Zu den Symptomen einer Wechselwirkung mit einem MAOI gehören: Hyperthermie, Muskelstarre, Myoklonus, Instabilität des autonomen Nervensystems mit möglicherweise schnellen Schwankungen der Vitalzeichen, Veränderungen des psychischen Zustandes einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit und extremer Agitiertheit fortschreitend bis zu Delirium und Koma. Daher ist Fluoxetin in der Kombination mit einem irreversiblen nichtselektiven MAOI kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Da die Wirkung der letzten Behandlung 2 Wochen andauert, sollte eine Behandlung mit Fluoxetin erst 2 Wochen nach Absetzten eines irreversiblen nicht-selektiven Monoaminoxida­sehemmers angefangen werden. Ebenso sollten nach dem Ende einer Behandlung mit Fluoxetin mindestens 5 Wochen vergehen, bevor die Behandlung mit einem irreversiblen nicht-selektiven MAOI begonnen wird.

FM

4.5 Wechselwir­kungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen Wechselwirkun­gsstudien wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt. Halbwertzeit Die langen Eliminationshal­bwertzeiten von Fluoxetin und Norfluoxetin (siehe Abschnitt 5.2) sollten beim Erwägen von pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Wechselwirkungen beachtet werden (z. B. beim Wechsel von Fluoxetin auf andere Antidepressiva). Kontraindizierte Kombinationen Irreversible nicht-selektive Monoaminoxida­sehemmer (z. B. Iproniazid) Schwerwiegende, in einigen Fällen tödliche Reaktionen wurden bei Patienten berichtet , die einen SSRI zusammen mit einem Monoaminoxida­sehemmer (MAOI) eingenommen haben.

In diesen Fällen kam es zu Erscheinungen ähnlich wie bei einem Serotoninsyndrom (dieses kann einem malignen neuroleptischen Syndrom ähneln und könnte als solches diagnostiziert werden). Cyproheptadin oder Dantrolen können bei Patienten die solche Reaktionen erlebten von Nutzen sein. Zu den Symptomen einer Wechselwirkung mit einem MAOI gehören: Hyperthermie, Muskelstarre, Myoklonus, Instabilität des autonomen Nervensystems mit möglicherweise schnellen Schwankungen der Vitalzeichen, Veränderungen des psychischen Zustandes einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit und extremer Agitiertheit fortschreitend bis zu Delirium und Koma.

Daher ist Fluoxetin in der Kombination mit einem irreversiblen nichtselektiven MAOI kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Da die Wirkung der letzten Behandlung 2 Wochen andauert, sollte eine Behandlung mit Fluoxetin erst 2 Wochen nach Absetzten eines irreversiblen nicht-selektiven Monoaminoxida­sehemmers angefangen werden. Ebenso sollten nach dem Ende einer Behandlung mit Fluoxetin mindestens 5 Wochen vergehen, bevor die Behandlung mit einem irreversiblen nicht-selektiven MAOI begonnen wird.

Metoprolol zur Behandlung von Herzinsuffizienz

Das Risiko des Auftretens von Nebenwirkungen von Metoprolol, einschließlich exzessiver Bradykardie kann durch eine Hemmung des MetoprololStof­fwechsels durch Fluoxetin erhöht sein (siehe Abschnitt 4.3).

Nicht-empfohlene Kombinationen

Tamoxifen

Eine pharmakokinetische Interaktion zwischen CYP2D6 Inhibitoren und Tamoxifen mit 65–75%iger Reduktion der Plasmaspiegel von z.B. Endoxifen, einer der aktiveren Formen von Tamoxifen, wurde in der Literatur beschrieben. Eine reduzierte Wirksamkeit von Tamoxifen wurde bei gleichzeitiger Anwendung mit einigen SSRI Antidepressiva in einigen Studien berichtet. Da eine reduzierte Wirkung von Tamoxifen nicht ausgeschlossen werden kann, sollte eine gleichzeitige Anwendung mit starken CYP2D6 Hemmern (einschließlich Fluoxetin) wann immer möglich vermieden werden (siehe Abschnitt 4.4).

Alkohol

In gezielten Untersuchungen hat Fluoxetin den Alkoholspiegel im Blut nicht erhöht oder die Wirkungen des Alkohols nicht verstärkt. Es wird jedoch geraten, während der Behandlung mit einem SSRI keinen Alkohol zu trinken.

MAOI-A einschliesslich Linezolid und Methylthionini­umchlorid (Methylenblau) Risiko eines Serotoninsyndroms einschliesslich Diarrhoe, Tachykardie, Schwitzen, Zittern, Verwirrung oder Koma. Falls eine gleichzeitige Anwendung dieser Wirkstoffe mit Fluoxetin nicht vermieden werden kann, sollte der Patient engmaschig überwacht werden und die gleichzeitige Behandlung mit den entsprechenden Substanzen mit der niedrigeren empfohlenen Dosis begonnen werden (siehe Abschnitt 4.4).

Mechitazin

Das Risiko des Auftretens von Nebenwirkungen (wie QT-Verlängerung) von Mechitazin kann durch eine Hemmung des Mechitazin-Stoffwechsels durch Fluoxetin erhöht sein.

Kombinationen die Vorsicht erfordern

Phenytoin

Veränderungen der Blutspiegel wurden bei der gleichzeitigen Gabe von Fluoxetin beobachtet. In einigen Fällen kam es zu toxischen Erscheinungen. Die Anwendung konservativer Titrationen der gleichzeitig verabreichten Arzneimittel sollte überlegt werden und der klinische Zustand sollte überwacht werden.

Serotonerge Arzneimittel (Lithium, Tramadol, Buprenorphin, Triptane, Tryptophan, Selegilin, (MAOI-B), Johanniskraut (Hypericum perforatum)

Es gibt Berichte über ein leichtes Serotoninsyndrom, wenn SSRIs zusammen mit Arzneimitteln, die auch eine serotonerge Wirkung haben, gegeben wurden, und daher sollte Fluoxetin nur mit Vorsicht und einer engmaschigeren und häufigeren klinischen Überwachung zusammen mit diesen Arzneimitteln angewendet werden. (siehe Abschnitt 4.4)..

QT-Intervall-Verlängerungen

Pharmakokinetische und pharmakodynamische Studien zwischen Fluoxetin und anderen Arzneimitteln, die die QT-Intervalle verlängern, wurden nicht durchgeführt. Eine zusätzliche Wirkung von Fluoxetin und diesen Arzneimitteln kann nicht ausgeschlossen werden. Daher soll die gleichzeitige Gabe von Fluoxetin und Arzneimitteln, die die QT-Intervalle verlängern, wie Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z. B.

Phenothiazinde­rivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklische Antidepressiva, bestimmte antimikrobielle Substanzen (z. B. Sparfloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin IV, Pentamidin), Anti-Malaria-Medikamente, insbesondere Halofantrin, bestimmte Antihistaminika (Astemizol, Mizolastin) mit Vorsicht erfolgen (siehe die Abschnitte 4.4, 4.8 und 4.9).

Arzneimittel, die die Hämostase beeinflussen (orale Antikoagulanzien, unabhängig ihres Mechanismus, Thrombozytenag­gregationshem­mer, einschließlich Acetylsalicylsäure und NSARs)

Risiko verstärkter Blutungen. Klinische Kontrolle und häufigere Überwachung der INR. Eine Dosisanpassung während der Behandlung und nach dem Absetzen von Fluoxetin könnte angemessen sein (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Cyproheptadin

Es gibt einzelne Berichte über eine reduzierte antidepressive Wirkung von Fluoxetin bei der Anwendung in Kombination mit Cyproheptadin.

Arzneimittel die Hyponatriämie hervorrufen

Hyponatriämie ist eine Nebenwirkung von Fluoxetin. Die gleichzeitige Anwendung von anderen Arzneimitteln die mit Hyponatriämie assoziiert werden (z. B. Diuretika, Desmopressin, Carbamazepin und Oxcarbazepin), kann zu einem erhöhten Risiko führen (siehe Abschnitt 4.8).

Arzneimittel, die die Schwelle für Krampfanfälle herabsetzen

Krampfanfälle sind ein unerwünschter Effekt von Fluoxetin. Die Kombination mit anderen Wirkstoffen, die die Schwelle für Krampfanfälle herabsetzen, (z. B. TCAs, andere SSRIs, Phenotiazine, Butyrophenone, Mefloquin, Chloroquin, Bupropion, Tramadol) können zu einem erhöhten Risiko führen.

Andere Arzneimittel, die über das CYP2D6-System metabolisiert werden Fluoxetin ist ein starker Hemmer für CYP2D6-Enzyme, deshalb kann die gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die auch über dieses Enzymsystem metabolisiert werden, zu Wechselwirkungen führen. Dies betrifft im Besonderen Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite (wie Flecainid, Propafenon und Nebivolol) und solche, die titriert werden, aber auch Atomoxetin, Carbamazepin, trizyklische Antidepressiva und Risperidon. Die Behandlung mit diesen Arzneimitteln sollte mit der niedrigsten Dosis begonnen werden, oder an das untere Ende der Dosierungsspanne angepasst werden. Dies gilt auch, falls Fluoxetin in den letzten 5 Wochen eingenommen wurde

FL 4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Einige epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass das Risiko für Fehlbildungen am Herzen erhöht ist, bei der Anwendung von Fluoxetin während des ersten Drittels der Schwangerschaft. Der Wirkmechanismus ist unbekannt. Aus den Daten ist abzuleiten, dass das Risiko einen Säugling mit Fehlbildungen am Herzen zu bekommen nachdem die Mutter mit Fluoxetin behandelt wurde, bei einer Größenordnung von 2/100 Neugeborenen liegt, im Vergleich zu einer zu erwartende Rate solcher Schäden von 1/100 für die Gesamtbevölkerung.

Daten aus epidemiologischen Studien deuten darauf hin, dass die Anwendung von SSRIs in der Schwangerschaft, insbesondere im späten Stadium einer Schwangerschaft, das Risiko für das Auftreten einer primären pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN, auch persistierende pulmonale Hypertonie genannt) erhöhen kann. Das beobachtete Risiko lag bei etwa cirka 5 Fällen pro 1000 Neugeborenen. In der Gesamtbevölkerung treten 1 bis 2 Fälle von PPHN pro 1000 Neugebore­nen auf.

Außerdem, obwohl Fluoxetin während der Schwangerschaft gegeben werden kann, ist Vorsicht geboten, besonders während der Spätschwangerschaft und kurz vor der Geburt, da die folgenden Wirkungen bei Neugeborenen berichtet wurden: Irritabilität, Zittern, Hypotonie, anhaltendes Schreien, Schwierigkeiten beim Saugen oder Schlafen. Diese Symptome können entweder für serotonerge Wirkungen oder ein Entzugssyndrom sprechen. Der Zeitpunkt des Auftretens und die Dauer der Symptome können mit der langen Halbwertzeit von Fluoxetin (4–6 Tage) und seines wirksamen Metaboliten Norfluoxetin (4–16 Tage) zusammenhängen.

Beobachtungsdaten weisen auf ein erhöhtes Risiko (weniger als das 2-fache) für eine postpartale Hämorrhagie infolge einer Exposition gegenüber SSRI/SNRI innerhalb des Monats vor der Geburt hin (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Stillzeit

Es ist bekannt, dass Fluoxetin und sein Metabolit Norfluoxetin in die Muttermilch ausgeschieden werden. Bei gestillten Säuglingen wurden Nebenwirkungen

berichtet. Wenn eine Behandlung mit Fluoxetin für notwendig gehalten wird, sollte überlegt werden, abzustillen. Wird jedoch weiterhin gestillt, sollte die niedrigste wirksame Dosis von Fluoxetin verschrieben werden.

Fertilität

Tierexperimentelle Daten haben gezeigt, dass Fluoxetin die Spermienqualität beeinträchtigen kann (siehe Abschnitt 5.3). Fallberichte von Menschen in Behandlung mit einigen SSRI-Produkten haben gezeigt, das die Beeinträchtigung der Spermienqualität reversibel ist. Einfluss auf die Fertilität beim Menschen wurde bisher nicht beobachtet.

FQ 4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen

von Maschinen

Fluoxetin hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

Obwohl gezeigt wurde, dass Fluoxetin die psychomotorische Leistung von gesunden Probanden nicht beeinflusst, könnte jedes Arzneimittel mit Wirkung auf die Psyche das Urteilsvermögen oder die Fertigkeiten beeinflussen. Den Patienten sollte geraten werden, so lange nicht Auto zu fahren oder gefährliche Maschinen zu bedienen, bis sie einigermaßen sicher sind, dass ihre Leistungsfähigkeit nicht beeinträchtigt ist.

FJ 4.8 Nebenwirkun­gen

a. Zusammenfassung des Sicherheitsprofils

Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen bei Patienten, die mit Fluoxetin behandelt wurden, waren Kopfschmerzen, Übelkeit, Schlaflosigkeit, Müdigkeit und Diarrhoe. Schweregrad und Häufigkeit von Nebenwirkungen können im Verlauf der Behandlung abnehmen und führen im Allgemeinen nicht zu einem Abbruch der Behandlung.

b.    tabellarische auflistung der nebenwirkungen

Die folgende Tabelle führt Nebenwirkungen bei einer Fluoxetin-Behandlung bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen auf. Einige dieser Nebenwirkungen treten auch bei anderen SSRIs auf.

Die folgenden Häufigkeiten wurden anhand von klinischen Prüfungen an Erwachsenen (n=9297) und Spontanberichten berechnet.

Geschätzte Häufigkeiten: Sehr häufig (>1/10), häufig (>1/100 bis <1/10), gelegentlich (>1/1.000 bis <1/100) selten (>1/10.000 bis < 1/1.000) und nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

	Sehr häufig	Häufig	Gelegentlich	Selten	Nicht bekannt
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems				Thrombozytop enie Neutropenie Leukopenie
Erkrankungen des Immunsystems				Anaphylatisch e Reaktion Serumkrankhe it

Endokrine Erkrankungen				Störung der Sekretion des antidiuretische n Hormons
Stoffwechsel- und Ernaehrungsstoerun gen		Verminderter Appetit1		Hyponatriämie
Psychiatrische Erkrankungen	Schlaflosigkeit2	Angst Nervosität Ruhelosigkeit Angespanntheit Verminderte Libido3 Schlafstörung Abnormale Träume4	Depersonalisation Gehobene Stimmung Euphorische Stimmung Abnormales Denken Abnormaler Orgasmus5 Zähneknirschen Suizidgedanken und suizidales Verhalten6	Hypomanie Manie Halluzination Agitiertheit Panikattacken Verwirrtheit Dysphemie Aggression
Erkrankungen des Nervensystems	Kopfschmerzen	Aufmerksamkeit­sstörung Schwindel Geschmacksstörung Lethargie Somnolenz7 Tremor	Psychomotorische Hyperaktivität Dyskinesie Ataxie Gleichgewichtsstör ung Myoklonus Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung	Krampfanfälle Akathisie Bucco-glossales Syndrom Serotoninsynd rom
Augenerkrankungen		Verschwommen es Sehen	Mydriasis
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths			Tinnitus
Herzerkrankungen		Palpitationen Verlängertes QT-Intervall im Elektrokardiogra mm		Ventrikuläre Arrhythmie einschl. Torsade de Pointes
Gefässerkrankungen		Hitzegefühl8	Hypotension	Vaskulitis Gefäßerweiter ung
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums		Gähnen	Dyspnoe Nasenbluten	Pharyngitis Pulmonale Ereignisse (entzündliche Prozesse unterschiedlich er Histopathologi e und/oder Fibrose9

Erkrankungen des Gastrointesti­naltrakts	Durchfall Übelkeit	Erbrechen Dyspepsie Mundtrockenheit	Schluckstörungen Gastrointestinale Blutungen10	Ösophageale Schmerzen
Leber- und Gallenerkrankungen				Idiosynkratisch e Hepatitis
Erkankungen der Haut und des Unterhautzellgewebe s		Ausschlag11 Nesselsucht Juckreiz Übermäßiges Schwitzen	Haarausfall Verstärkte Neigung zu Blutergüssen Kalter Schweiß	Angioödem Ekchymose Lichtüberempfi ndlichkeitsre­ak tion Purpura Erythema Multiforme Stevens-Johnson Syndrom Toxisch epidermale Nekrolyse (LyellSyndrom)
Sklelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkran­kunge n		Artralgie	Muskelzucken	Myalgie
Erkrankungen der Nieren und Harnwege		Häufiges Wasserlassen12	Dysurie	Harnverhalt Störung beim Wasserlassen
Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdruese		Gynäkologische Blutungen13 Erektile Dysfunktion Ejakulationsstör ungen14	Seksuelle Dysfunktion	Galaktorrhöe Hyperprolaktin ämie Priapismus	Postpartale Hämorrhagie 15
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort	Müdigkeit16	Gefühl von Zittrigkeit Schüttelfrost	Unwohlsein Anormales Gefühl Kältegefühl Hitzegefühl	Schleimhautbl utungen
Untersuchungen		Gewichtsabnah me		Erhöhte Transaminase n Erhöhte Gamma- Glutamyltransf erase

morbide Gedanken, selbstverletzendes Verhalten. Diese Symptome sind möglicherweise auf die zugrundeliegende Erkrankung zurückzuführen.

7 Einschließlich Hypersomnie, Sedierung

8 Einschließlich Hitzewallung

9 Einschließlich Atelektase, interstitielle Lungenerkrankung, Lungenentzündung

10 Umfasst am häufigsten Zahnfleischbluten, Hämatemesis, Hämatochezie, Rektalblutungen, blutigen Durchfall, Meläna und blutendes Magengeschwür.

11 Einschließlich Erythem, schuppender Ausschlag, Schweißbläschen, Ausschlag, erythematöser Ausschlag, follikulärer Ausschlag, generalisierter Ausschlag, makulärer Ausschlag, makulopapulöser Ausschlag, morbilliformer Ausschlag , papulärer Ausschlag, juckender Ausschlag, vesikulärer Ausschlag, erythematöser Nabelausschlag

12 Einschließlich Pollakisurie

13 Einschließlich Zervixblutung, uterine Dysfunktion, Uterusblutung, genitale Blutung, Menometrorrhagie, Menorrhagie, Metrorrhagie, Polymenorrhöe, postmenopausale Blutungen, uterine Hämorrhagie, vaginale Blutung

14 Einschließlich Ausbleiben der Ejakulation, ejakulative Dysfunktion, frühzeitige Ejakulation, verzögerte Ejakulation, retrograde Ejakulation

15 Dieses Ereignis wurde für die therapeutische Klasse der SSRI/SNRI berichtet (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6).

16 Einschließlich Schwäche