Tobramycin Teva 300 mg/5 ml Steri-Neb Lösung für einen Vernebler - Zusammengefasste Informationen

1.  bezeichnung des arzneimittels

Tobramycin Teva® 300 mg/5 ml Steri-Neb® Lösung für einen Vernebler

2.  qualitative und quantitative zusammensetzung

Jede Ampulle mit 5 ml enthält 300 mg Tobramycin als Einzeldosis.

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1.

3.  darreichungsform

Lösung für einen Vernebler

Klare, leicht gelbe Lösung.

4.    klinische angaben

4.1    anwendungsgebiete

Tobramycin Lösung für einen Vernebler wird angewendet bei Patienten mit Mukoviszidose ab einem Alter von 6 Jahren zur Langzeitbehandlung einer chronischen Infektion der Lunge mit Pseudomonas aeruginosa.

Es sollten die offiziellen Richtlinien über die geeignete Anwendung antibiotischer Arzneimittel berücksichtigt werden.

4.2    dosierung und art der anwendung

Tobramycin Lösung für einen Vernebler ist für die inhalative Anwendung bestimmt und nicht für eine parenterale Anwendung vorgesehen.

Dosierung

Die empfohlene Dosierung für Erwachsene und Kinder beträgt eine Ampulle zweimal täglich über einen Zeitraum von 28 Tagen. Der Abstand zwischen den Anwendungen sollte möglichst genau 12 Stunden und nicht weniger als 6 Stunden betragen. Nach 28 Behandlungstagen sollten die Patienten die Behandlung mit Tobramycin für die folgenden 28 Tage aussetzen. Es sollte ein Zyklus von 28 Tagen aktiver Behandlung im Wechsel mit 28 Tagen Behandlungspause eingehalten werden.

Die Dosierung wird nicht dem Körpergewicht angepasst. Alle Patienten sollten zweimal täglich eine Ampulle Tobramycin 300 mg erhalten.

Kontrollierte klinische Studien, die über einen Zeitraum von 6 Monaten mit dem folgenden Dosierungsschema für Tobramycin durchgeführt wurden, zeigten, dass die Verbesserung der Lungenfunktion gegenüber den Ausgangswerten während der 28-tägigen Behandlungspausen aufrechterhal­ten blieb.

Tobramycin-Dosierungsschema in kontrollierten klinischen Studien

Sicherheit und Wirksamkeit bei der Langzeitbehandlung von chronischen Pseudomonas -aeruginosa -bedingten Lungeninfektionen wurden in kontrollierten, offenen Studien bis zu 96 Wochen (12 Zyklen) untersucht, jedoch nicht bei Patienten unter 6 Jahren, bei Patienten mit einer forcierten Einsekundenka­pazität (FEV1) < 25 % oder > 75 % des Sollwerts oder bei Patienten, die mit Burkholderia cepacia besiedelt waren.

Die Therapie sollte von einem Arzt eingeleitet werden, der Erfahrung mit der Behandlung von Mukoviszidose hat. Die zyklische Behandlung mit Tobramycin sollte so lange fortgeführt werden, wie der Patient nach ärztlicher Einschätzung aus dem Einschluss von Tobramycin in sein Behandlungsregime einen klinischen Vorteil gewinnt. Falls eine klinische Verschlechterung der pulmonalen Situation erkennbar wird, sollte eine zusätzliche gegen Pseudomonaden gerichtete Therapie in Betracht gezogen werden. Klinische Studien haben gezeigt, dass ein mikrobiologischer Befund, der auf eine In vitro -Resistenz hinweist, einen klinischen Nutzen für den Patienten nicht von vornherein ausschließt.

Spezielle Patientengruppen

Ältere Patienten (≥ 65 Jahre)

Es liegen keine ausreichenden Daten zu dieser Patientengruppe vor, so dass keine Empfehlung für oder gegen eine Dosisanpassung gegeben werden kann.

Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion

Es liegen keine Daten für diese Patientengruppe vor, die eine Empfehlung für oder gegen eine Dosisanpassung von Tobramycin unterstützen. Bitte beachten Sie auch die Informationen zur Nephrotoxizität in Abschnitt 4.4 sowie zur Elimination in Abschnitt 5.2.

Patienten mit beeinträchtigter Leberfunktion

Es wurden keine Studien bei Patienten mit beeinträchtigter Leberfunktion durchgeführt. Da Tobramycin nicht metabolisiert wird, ist eine Auswirkung einer beeinträchtigten Leberfunktion auf die Tobramycin-Exposition nicht zu erwarten.

Patienten nach einer Organtransplan­tation

Es liegen keine ausreichenden Daten zur Anwendung von Tobramycin bei Patienten nach einer Organtransplan­tation vor.

Kinder und Jugendliche

Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von Tobramycin bei Kindern unter 6 Jahren wurde noch nicht nachgewiesen. Derzeit verfügbare Daten werden in Abschnitt 5.1 beschrieben, eine Empfehlung zur Dosierung kann jedoch nicht gegeben werden.

Art der Anwendung

Der Inhalt einer Ampulle sollte in den Vernebler entleert und durch Inhalation über einen etwa 15minütigen Zeitraum verabreicht werden, wobei ein wieder verwendbarer „PARI LC Plus® Handvernebler“ mit geeignetem Kompressor verwendet wird. Geeignete Kompressoren sind solche, die bei Anschluss an einen „PARI LC Plus® Vernebler“ eine Fließgeschwin­digkeit von 4–6 l/min und/oder einen Gegendruck von 110–217 kPa gewährleisten. Die Anweisungen des Herstellers für die Pflege und den Gebrauch des Verneblers und Kompressors sollten beachtet werden.

Tobramycin wird inhaliert, während der Patient sitzt oder aufrecht steht und normal durch das Mundstück des Verneblers atmet. Nasenklemmen können dem Patienten das Atmen durch den Mund erleichtern. Der Patient sollte seine übliche Brustkorb-Physiotherapie weiterführen. Der Einsatz geeigneter Broncholytika sollte je nach klinischer Notwendigkeit fortgesetzt werden. Patienten, die mehrere verschiedene Atemwegstherapien erhalten, wird empfohlen, diese in folgender Reihenfolge anzuwenden: Broncholytikum, Brustkorb-Physiotherapie, andere inhalative Arzneimittel und zum Schluss Tobramycin.

Maximal tolerierte Tagesdosis

Die vertragene tägliche Maximaldosis von Tobramycin wurde nicht ermittelt.

4.3    gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen andere Aminoglykoside oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

4.4    besondere warnhinweise und vorsichtsmaßnahmen für die anwendung

Allgemeine Warnhinweise

Für Informationen zu Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit, siehe Abschnitt 4.6.

Tobramycin sollte bei Patienten mit bekannter oder vermuteter renaler, auditorischer, vestibulärer oder neuromuskulärer Dysfunktion oder mit schwerer, aktiver Hämoptyse mit Vorsicht eingesetzt werden.

Überwachung der Serumkonzentra­tionen von Tobramycin

Die Serumkonzentra­tionen von Tobramycin sollten bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Gehörstörung oder renaler Dysfunktion überwacht werden. Wenn Oto- oder Nephrotoxizität bei einem Patienten auftreten, der Tobramycin erhält, sollte die Therapie mit Tobramycin ausgesetzt werden, bis die Serumkonzentration unter 2 µg/ml fällt.

Die Serumkonzentra­tionen von Tobramycin sollten bei Patienten überwacht werden, die begleitend auch eine parenterale Aminoglykosid­therapie (oder eine andere Medikation, die die renale Ausscheidung beeinflussen kann) erhalten. Diese Patienten sollten wie klinisch angezeigt überwacht werden.

Die Serumkonzentration von Tobramycin sollte ausschließlich durch Venenpunktion überwacht werden und nicht durch eine Blutentnahme durch Stechen in die Fingerkuppe. Die Kontamination der Haut der Finger mit Tobramycin kann zu falschen Messungen erhöhter Serumkonzentra­tionen des Wirkstoffs führen. Diese Kontamination kann auch durch Händewaschen vor dem Test nicht vollständig vermieden werden.

Bronchospasmus

Im Zusammenhang mit der Inhalation von Arzneimitteln kann es zum Bronchospasmus kommen, der auch in Zusammenhang mit inhalativem Tobramycin berichtet wurde. Die erste Tobramycin-Dosis sollte unter Aufsicht verabreicht werden, wobei vor der Inhalation ein Broncholytikum eingesetzt werden sollte, falls dieses zum gegenwärtigen Regime des betreffenden Patienten gehört. Die forcierte Einsekundenka­pazität (FEV1) sollte vor und nach der Inhalation gemessen werden. Wenn bei einem Patienten, der nicht mit einem Broncholytikum behandelt wurde, Hinweise auf therapieinduzierte Bronchospasmen auftreten, sollte der Test zu einem anderen Zeitpunkt mit Verabreichung einer Broncholytikums wiederholt werden. Hinweise auf Bronchospasmen trotz des Einsatzes einer spasmolytischen Therapie können Zeichen einer allergischen Reaktion sein. Wird eine allergische Reaktion vermutet, sollte Tobramycin abgesetzt werden. Bronchospasmen sollten wie medizinisch angezeigt behandelt werden.

Neuromuskuläre Störungen

Tobramycin sollte bei Patienten mit bekannten oder vermuteten neuromuskulären Störungen wie Parkinsonkrankheit oder andere durch Muskelschwäche gekennzeichnete Konditionen einschließlich der Myasthenia gravis mit großer Vorsicht eingesetzt werden, da Aminoglykoside aufgrund einer potenziellen curareähnlichen Wirkung auf neuromuskuläre Funktionen die Muskelschwäche verstärken können.

Nephrotoxizität

Obwohl Nephrotoxizität mit parenteraler Aminoglykosid-Therapie in Zusammenhang gebracht worden ist, wurden in klinischen Studien mit Tobramycin keine Hinweise auf Nephrotoxizität beobachtet.

Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Nierenfunktion­sstörung sollte das Arzneimittel mit Vorsicht eingesetzt werden und Tobramycin-Serumspiegel sollten überwacht werden. Patienten mit schwerer Nierenfunktion­sstörung, d. h. Serum-Kreatinin-Spiegel > 2 mg/dl (176,8 µmol/l), waren von klinischen Studien ausgeschlossen.

Die derzeitige klinische Praxis empfiehlt eine Beurteilung der Ausgangsnieren­funktion. Nach jeweils sechs kompletten Zyklen der Tobramycin-Behandlung (180 Tage Behandlung mit inhalativem Aminoglykosid) sollten die Harnstoff- und Kreatininspiegel gemessen werden.

Siehe auch oben unter „Überwachung der Serumkonzentra­tionen von Tobramycin“.

Ototoxizität

In Zusammenhang mit parenteralen Aminoglykosiden ist über eine sowohl die Gehör- als auch die Gleichgewichtsfun­ktion betreffende Ototoxizität berichtet worden. Vestibuläre Toxizität kann sich durch Drehschwindel, Ataxie oder Schwindelanfälle äußern. In kontrollierten klinischen Studien mit Tobramycin trat keine anhand von Beschwerden über Hörverlust oder im Hörtest festgestellte Ototoxizität auf. In offenen Studien und nach Erkenntnissen seit Markteinführung von Tobramycin erlitten einige Patienten mit einer längeren Anwendung in der Vorgeschichte oder mit gleichzeitiger intravenöser Anwendung von Aminoglykosiden einen Hörverlust. Patienten mit Hörverlust berichteten häufig über Tinnitus. Der behandelnde Arzt sollte in Betracht ziehen, dass Aminoglykoside zur Schädigung des Vestibulärorgans und der Cochlea führen können und daher während der Behandlung mit Tobramycin in regelmäßigen Abständen entsprechende Hörtests durchführen. Bei Patienten mit einem Prädisposition­srisiko aufgrund einer vorangegangenen, längeren systemischen Aminoglykosid­Behandlung kann es notwendig sein, vor Beginn der Behandlung mit Tobramycin einen Hörtest in Betracht zu ziehen. Bei Auftreten eines Tinnitus ist Vorsicht geboten, da er ein Warnsymptom für Ototoxizität darstellt.

Vorsicht ist außerdem geboten, wenn Tobramycin für Patienten mit bekannter oder vermuteter Gehöroder Gleichgewichtsstörung verschrieben wird. Ärzte sollten für Patienten, die Anzeichen für eine Gehörstörung zeigen, oder ein erhöhtes Risiko für eine Gehörstörung aufweisen, eine audiologische Beurteilung in Betracht ziehen.

Wenn ein Patient während der Aminoglykosid-Therapie über Tinnitus oder Hörverlust berichtet, sollte der behandelnde Arzt eine Überweisung des Patienten zur audiologischen Beurteilung erwägen.

Siehe auch oben unter „Überwachung der Serumkonzentra­tionen von Tobramycin“.

Hämoptyse

Die Inhalation von Lösungen kann einen Hustenreflex auslösen. Der Einsatz von Tobramycin bei Patienten mit aktiver, schwerer Hämoptyse sollte nur dann erfolgen, wenn die Vorteile der Behandlung die mit weiteren Blutungen verbundenen Risiken überwiegen.

Mikrobiologische Resistenz

In klinischen Studien mit Tobramycin zeigten manche Patienten eine Erhöhung der minimalen Hemmkonzentration (MHK) von Aminoglykosiden bei getesteten Pseudomonas-aeruginosa -Isolaten. Es besteht ein theoretisches Risiko, dass Patienten, die mit inhalativ verabreichtem Tobramycin behandelt werden, Pseudomonas-aeruginosa -Stämme entwickeln könnten, die sich möglicherweise gegenüber intravenös verabreichtem Tobramycin als resistent erweisen (siehe Abschnitt 5.1).

4.5    wechselwirkungen mit anderen arzneimitteln und sonstige wechselwirkungen

Es wurden keine Wechselwirkun­gsstudien durchgeführt.

Patienten, die Tobramycin gleichzeitig mit Dornase α, β-Agonisten, inhalierten Kortikosteroiden und weiteren oralen oder parenteralen Pseudomonas-wirksamen Antibiotika einnahmen, zeigten im Rahmen von klinischen Studien ähnliche Nebenwirkungspro­file wie die Kontrollgruppe.

Gleichzeitiger und/oder sequenzieller Gebrauch von Tobramycin mit anderen Arzneimitteln, die neurotoxisches, nephrotoxisches oder ototoxisches Potenzial besitzen, sollte vermieden werden. Einige Diuretika können die Toxizität von Aminoglykosiden durch Veränderung der antibiotischen Serum-und Gewebskonzentra­tionen verstärken. Tobramycin sollte nicht gleichzeitig mit Ethacrynsäure, Furosemid, Harnstoff oder intravenösem Mannitol verabreicht werden.

Weitere Arzneimittel, von denen eine mögliche Verstärkung der Toxizität parenteral verabreichter Aminoglykoside berichtet wurden, sind:

Amphotericin B, Cefalotin, Ciclosporin, Tacrolimus, Polymyxine (Risiko erhöhter Nephrotoxizität); Platinverbindungen (Risiko erhöhter Nephrotoxizität und Ototoxizität);

Cholinesterase­hemmer, Botulinumtoxin (neuromuskuläre Wirkungen).

4.6    fertilität, schwangerschaft und stillzeit

Tobramycin sollte nicht während der Schwangerschaft oder der Stillzeit angewendet werden, es sei denn, die Vorteile für die Mutter überwiegen die Risiken für den Fetus bzw. Säugling.

Schwangerschaft

Aussagekräftige Daten über den inhalativen Einsatz von Tobramycin bei Schwangeren liegen nicht vor. Studien an Tieren ergaben keine Hinweise auf eine fruchtschädigende Wirkung von Tobramycin (siehe Abschnitt 5.3). Wenn hohe systemische Aminoglykosid-Konzentrationen bei Schwangeren erreicht werden, kann der Fetus jedoch Schaden nehmen (z. B. kongenitale Taubheit). Wenn Tobramycin während der Schwangerschaft eingesetzt wird oder die Patientin während der Behandlung mit Tobramycin schwanger wird, sollte sie über die potenzielle Gefahr für den Fetus informiert werden.

Stillzeit

Systemisches Tobramycin tritt in die Muttermilch über. Es ist nicht bekannt, ob die Verabreichung von inhaliertem Tobramycin Serumkonzentra­tionen bewirkt, die hoch genug sind, um Tobramycin in der Muttermilch nachzuweisen. Wegen des Ototoxizitäts- und Nephrotoxizitätspo­tenzials von Tobramycin bei Kindern, sollte eine Entscheidung getroffen werden, ob das Stillen zu beenden oder die Therapie mit Tobramycin abzubrechen ist.

Fertilität

In Tierversuchen wurde nach subkutaner Verabreichung keine Auswirkung auf die männliche oder weibliche Fertilität beobachtet (siehe Abschnitt 5.3).

4.7    auswirkungen auf die verkehrstüchtigkeit und die fähigkeit zum bedienen von maschinen

Tobramycin hat einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

4.8    nebenwirkungen

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils

Zwei parallele, 24-wöchige, randomisierte, doppelt-verblindete, placebokontro­llierte klinische Studien wurden mit Tobramycin durchgeführt. 520 Patienten mit zystischer Fibrose im Alter von 6 bis 63 Jahren nahmen an diesen teil.

Die am häufigsten (≥ 10 %) berichteten Nebenwirkungen in den placebokontro­llierten Studien mit Tobramycin waren Husten, Pharyngitis, produktiver Husten, Asthenie, Rhinitis, Dyspnoe, Pyrexie, Lungenfunktion­sstörung, Kopfschmerzen, Brustschmerzen, verfärbtes Sputum, Hämoptyse, Anorexie, verschlechterte Lungenfunktion­sprüfung, Asthma, Erbrechen, Abdominalschmerzen, Stimmstörungen, Übelkeit und Gewichtsverlust.

Die meisten Ereignisse wurden mit ähnlichem oder höherem Aufkommen für Patienten berichtet, die Placebo erhielten. Stimmstörungen und Tinnitus traten als einzige unerwünschte Wirkungen bei mit Tobramycin behandelten Patienten signifikant häufiger auf (12,8 % Tobramycin gegenüber 6,5 % Kontrollgruppe Placebo bzw. 3,1 % Tobramycin gegenüber 0 % Kontrollgruppe Placebo). Diese Episoden von Tinnitus waren vorübergehend, verschwanden ohne Absetzen der Tobramycin-Therapie und waren nicht mit einem permanenten Hörverlust im Hörtest assoziiert. Das Risiko von Tinnitus stieg mit wiederholten Zyklen der Tobramycin-Therapie nicht an (siehe Abschnitt 4.4, Ototoxizität).

Tabellarische Zusammenfassung von Nebenwirkungen

In den Verumgruppen der 24-wöchigen, placebokontro­llierten Studien und ihrer open-label Anschlussstudien beendeten 313, 264 bzw. 120 Patienten die Behandlung mit Tobramycin nach 48, 72 bzw. 96 Wochen.

Tabelle 1 listet die Inzidenzen von therapiebedingten Nebenwirkungen gemäß den folgenden Kriterien: berichtete Inzidenz ≥ 2 % für Patienten, die Tobramycin erhielten, Auftreten im Tobramycin-Arm mit einer höheren Rate als im Placebo Arm und bei ≥ 1 % der Patienten als arzneimittelbedingt eingestuft.

Nebenwirkungen aus klinischen Prüfungen sind nach MedDRA-Organsystemklassen geordnet aufgeführt. Innerhalb jeder Organsystemklasse sind die Nebenwirkungen in abnehmender Reihenfolge ihrer Häufigkeit angegeben. Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind die Nebenwirkungen in abnehmender Reihenfolge ihres Schweregrades angegeben. Dabei basieren die zusätzlich angegebenen Häufigkeitsangaben der Nebenwirkungen auf folgender Konvention (CIOMS III): Sehr häufig (≥ 1/10); Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10), Gelegentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100); Selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000); Sehr selten (< 1/10.000), einschließlich Einzelberichte.

Häufigkeitska­tegorie

Infektionen und parasitäre Erkrankungen

Laryngitis

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths

Tinnitus

Häufig

Häufig

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkran­kungen

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Mit zunehmender Dauer der Tobramycin-Exposition in den zwei open-label Anschlussstudien nahm die Inzidenz von produktivem Husten und Verschlechterung der Lungenfunktion­sprüfung zu, dagegen nahm die Inzidenz für Stimmstörungen ab. Insgesamt nahm die Inzidenz für Nebenwirkungen in den folgenden MedDRA-Systemorganklassen mit einer Zunahme der Tobramycin-Exposition ab: Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums, Erkrankungen des Gastrointesti­naltrakts und allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort.

Die nachstehend aufgeführten Spontanmeldungen von Nebenwirkungen, werden freiwillig angezeigt und es ist nicht immer möglich, die Häufigkeit oder den Kausalzusammenhang mit der Medikamentenex­position verlässlich zu begründen.

Aphonie, Störung des Geschmacksempfin­dens

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths

Hörverlust

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums

Bronchospasmus, Ohren-/Rachenschmerzen

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellge­webes

Hypersensitivität, Pruritus, Urtikaria, Hautausschlag

In offenen Studien und in der Postmarketing-Phase zeigten einige Patienten, die vorher über längere Zeit oder gleichzeitig intravenös Aminoglykoside erhalten hatten, einen Hörverlust (siehe Abschnitt 4.4). Die Anwendung parenteraler Aminoglykoside ist assoziiert mit Überempfindlichke­it, Ototoxizität und Nephrotoxizität (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4).

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website:anzuzeigen.

4.9    überdosierung

Die inhalative Verabreichung führt zu einer geringen systemischen Bioverfügbarkeit von Tobramycin. Als Symptom einer Aerosol-Überdosierung kann schwere Heiserkeit auftreten.

Im Fall einer unbeabsichtigten oralen Einnahme von Tobramycin Lösung für einen Vernebler ist eine toxische Wirkung unwahrscheinlich, da Tobramycin aus dem intakten Gastrointesti­naltrakt schlecht resorbiert wird.

Im Fall einer ungewollten intravenösen Gabe von Tobramycin Lösung für einen Vernebler können Zeichen und Symptome einer parenteralen Tobramycin-Überdosierung auftreten, wie Benommenheit, Tinnitus, Schwindel, Hörschärfeverlust, Atemdepression und/oder neuromuskuläre Blockade sowie Nierenfunktion­sstörung.

Auf akute Überdosierung sollte mit sofortigem Absetzen von Tobramycin und der Durchführung einer Ausgangsunter­suchung der Nierenfunktion reagiert werden. Die Tobramycin-Serumkonzentra­tionen können bei der Überwachung einer Überdosierung hilfreich sein. Im Fall einer Überdosierung sollte an die Möglichkeit von Arzneimittel-Wechselwirkungen mit verändertem Abbau von Tobramycin oder anderen Arzneimitteln gedacht werden.

5.    pharmakologische eigenschaften

5.1    pharmakodynamische eigenschaften

Pharmakothera­peutische Gruppe: Aminoglykosid-Antibiotika, ATC-Code: J01GB01

Wirkmechanismus

Tobramycin ist ein Aminoglykosid-Antibiotikum, das von Streptomyces tenebrarius produziert wird. Es wirkt primär durch eine Unterbrechung der Proteinsynthese, die zu einer veränderten Permeabilität der Zellmembran, progressivem Zerreißen der Zellhülle und schließlich zum Zelltod führt. Tobramycin wirkt bakterizid in Konzentrationen, die gleich oder leicht höher sind als die Hemmkonzentra­tionen.

Empfindlichke­itsgrenzen

Die anerkannten Empfindlichke­itsgrenzen für die parenterale Verabreichung von Tobramycin sind bei der inhalativen Verabreichung des Arzneimittels ungeeignet.

Mukoviszidose-Sputum übt eine Hemmwirkung auf die lokale biologische Aktivität inhalativer Aminoglykoside aus. Daher müssen die Sputumkonzentra­tionen von Tobramycin-Aerosol für eine Unterdrückung des Wachstums von P. aeruginosa und für eine bakterizide Wirkung um das 10– bzw. 25-Fache über der minimalen Hemmkonzentration (MHK) liegen. In kontrollierten klinischen Studien wurden bei 97 % der mit inhalativem Tobramycin behandelten Patienten im Sputum Konzentrationen in Höhe des Zehnfachen der MHK der P.-aeruginosa- Kulturen dieser Patienten erreicht; 95 % der mit inhalativem Tobramycin behandelten Patienten erreichten das 25-Fache der höchsten MHK. Selbst bei der Mehrzahl derjenigen Patienten, deren Kulturen MHK-Werte oberhalb der parenteralen Empfindlichke­itsgrenze aufweisen, wird ein klinischer Nutzen erreicht.

Empfindlichkeit

Aufgrund des Fehlens konventioneller Empfindlichke­itsgrenzwerte für die Verabreichung mittels Inhalation ist bei einer Definition von Organismen gegenüber inhalativem Tobramycin „empfindlich“ oder „nicht empfindlich“ Vorsicht geboten. Indes zeigten die klinischen Studien, dass ein mikrobiologisches Gutachten, das auf eine In-vitro- Resistenz hinweist, nicht notwendigerweise einen klinischen Nutzen für den Patienten ausschließen kann.

Die meisten Patienten, die zu Beginn der Studie P. aeruginosa -Isolate mit Tobramycin-MHK

< 128 µg/ml aufwiesen, zeigten infolge der Behandlung mit inhalativem Tobramycin eine verbesserte Lungenfunktion. Bei Patienten mit einer MHK ≥ 128 µg/ml im P. aeruginosa- Isolat zu Beginn der Studie ist ein klinisches Ansprechen weniger wahrscheinlich. Dennoch zeigten in den placebokontro­llierten Studien 7 von 13 Patienten (54 %), deren Isolate während der Anwendung von inhalativem Tobramycin MHK‘s von ≥ 128 µg/ml aufwiesen, eine Verbesserung der Lungenfunktion.

Über die Gesamtdauer der Anschlussstudien von 96 Wochen nahm die Tobramycin-MHK50 für P. aeruginosa von 1 auf 2 µg/ml und die MHK90 von 8 auf 32 µg/ml zu.

Auf der Grundlage von In-vitro -Daten und/oder Erfahrungen aus klinischen Studien kann von den Keimen, die mit einer Lungeninfektion bei Mukoviszidose assoziiert sind, folgende Reaktion auf die Behandlung mit Tobramycin erwartet werden:

Die Behandlung mit Tobramycin führte in klinischen Studien zu einem geringen, jedoch eindeutigen Anstieg der minimalen Hemmkonzentration für Tobramycin, Amikacin und Gentamicin in den

getesteten P.-aeruginosa- Isolaten. Jeder zusätzliche Behandlungszeitraum von 6 Monaten resultierte in zusätzlichen Anstiegen in ähnlicher Größenordnung wie sie auch in den 6 Monaten der kontrollierten Studien beobachtet worden waren. Der bei P. aeruginosa von chronisch infizierten Mukoviszidose-Patienten vorwiegend beobachtete Resistenzmecha­nismus ist die Impermeabilität, definiert durch ein generelles Fehlen der Empfindlichkeit gegenüber allen Aminoglykosiden. Von Mukoviszidose-Patienten isolierte P.-aeruginosa -Stämme zeigten ebenfalls den Mechanismus der adaptiven Aminoglykosid-Resistenz, gekennzeichnet durch eine Reversion zur Empfindlichkeit bei Absetzen des Antibiotikums.

Weitere Informationen

Es fehlen Hinweise darüber, ob Patienten, die bis zu 18 Monate mit inhalativem Tobramycin behandelt wurden, mit einem höheren Risiko einhergehen, sich mit B. cepacia, S. maltophilia oder A. xylosoxidans zu infizieren als Patienten, die nicht mit Tobramycin behandelt wurden. Aspergillus Keime wurden häufiger bei mit Tobramycin behandelten Patienten im Sputum entdeckt, jedoch trat eine klinische Folgeerkrankung wie die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA) selten und in der gleichen Häufigkeit wie in der Kontrollgruppe auf.

Es liegen keine ausreichenden Daten zur Unbedenklichkeit und Wirksamkeit bei Kindern unter 6 Jahren vor.

In einer offenen, nicht-kontrollierten Studie wurden 88 Mukoviszidose-Patienten (37 Patienten im Alter zwischen 6 Monaten und 6 Jahren, 41 Patienten im Alter zwischen 6 und 18 Jahren und 10 Patienten älter als 18 Jahre) mit einer frühen (nicht chronischen) P.-aeruginosa -Infektion 28 Tage mit Tobramycin behandelt. Nach 28 Tagen wurden die Patienten im Verhältnis 1:1 randomisiert, um entweder die Behandlung zu stoppen (n = 45), oder die Behandlung 28 weitere Tage fortzuführen (n = 43).

Primärer Zielparameter war die mediane Zeit bis zum Wiederauftreten von P. aeruginosa (jeder Stamm). Diese lag bei 26,1 bzw. 25,8 Monaten für die 28-Tage- bzw. 56-Tage-Gruppe. Es wurde festgestellt, dass 93 % bzw. 92 % der Patienten der 28-Tage- bzw. 56-Tage-Gruppe einen Monat nach Beendigung der Behandlung keine P.-aeruginosa -Infektion mehr aufwiesen. Der Gebrauch von Tobramycin mit einem Dosierungsschema von mehr als 28 Tagen ununterbrochener Behandlung ist nicht zugelassen.

In einer doppelblinden, randomisierten, placebokontro­llierten Studie wurden 51 Patienten im Alter von 3 Monaten bis unter 7 Jahren mit einer gesicherten Diagnose einer Mukoviszidose sowie einer frühen P.-aeruginosa -Besiedlung (definiert entweder als erste positive Kultur überhaupt oder als erste positive Kultur nach mindestens einem Jahr an negativen Kulturen) mit Tobramycin 300 mg/5 ml oder mit Placebo behandelt. Beide Präparate wurden zweimal täglich für 28 Tage mit Hilfe eines Verneblers (PARI LC Plus®) inhaliert. Ausgeschlossen waren Patienten, die bereits im Vorjahr mit einer Anti-Pseudomonas-Therapie behandelt wurden. Insgesamt wurden 26 Patienten randomisiert, um Tobramycin zu erhalten, und 25 Patienten um Placebo zu erhalten. Der primäre Endpunkt basierte auf dem Anteil an Patienten, die keine P.-aeruginosa -Besiedlung mehr zeigten, ermittelt durch Sputum/Rachenab­strich-Kulturen nach Abschluss einer 28-tägigen Behandlungsperiode. Bei der Tobramycin-Gruppe belief sich dieser Anteil auf 84,6 % (22 von 26 Patienten), bei der PlaceboGruppe auf 24 % (6 von 25 Patienten) (p < 0,001). Die Häufigkeit, Art und Schwere der beobachteten Nebenwirkungen bei Kindern < 7 Jahren stimmten mit dem bekannten Sicherheitsprofil von Tobramycin überein.

Die Anwendung von Tobramycin ist bei Kindern < 6 Jahren nicht angezeigt (siehe Abschnitt 4.2).

Klinische Wirksamkeit

Zwei identisch konzipierte, doppelt-verblindete, randomisierte, placebokontro­llierte, parallele Gruppen einsetzende, 24-wöchige klinische Studien (Studie 1 und Studie 2) wurden mit an zystischer Fibrose leidenden Patienten mit P. aeruginosa durchgeführt, um den ursprünglichen Zulassungsantrag im Jahr 1999 zu unterstützen. Die Studien nahmen 520 Teilnehmer auf, die einen FEV1-Basiswert zwischen 25 % und 75 % ihres prognostizierten Normalwertes aufwiesen. Patienten, die jünger als

6 Jahre waren, die einen Kreatinin-Ausgangswert von > 2 mg/dl aufwiesen oder in deren Sputum Burkholderia cepacia isoliert werden konnte, wurden von den Studien ausgeschlossen. In den klinischen Studien erhielten 258 Patienten eine ambulante Behandlung mit Tobramycin. Dabei wurde ein tragbarer PARI LC Plus® wiederverwendbarer Vernebler mit einem DeVilbiss® Pulmo-Aide® Kompressor verwendet.

In jeder Studie erfuhren die mit Tobramycin behandelten Patienten eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion sowie eine signifikante Reduktion der Anzahl der P. aeruginosa koloniebildenden Einheiten (CFU = colony forming units) im Sputum während der aktiven Behandlungsphasen. Der mittlere FEV1-Wert blieb während der 28-tägigen Behandlungspausen über dem Basiswert, ging in der Regel aber zurück. Die Bakteriendichte im Sputum ging während der Behandlungspausen auf den Ausgangswert zurück. Die Reduktion der Bakteriendichte im Sputum nahm mit jedem Behandlungszy­klus ab.

Patienten, die mit Tobramycin behandelt wurden, verbrachten durchschnittlich weniger Tage im Krankenhaus und benötigten an weniger Tagen eine parenterale Antibiotikatherapie gegen Pseudomonaden als Patienten im Placebo-Arm.

In die open-label Verlängerungen der Studien 1 und 2 wurden 396 Patienten der 464, die eine der zwei 24-wöchigen, doppelt-verblindeten Studien absolviert hatten, eingeschlossen. Insgesamt beendeten 313, 264 bzw. 120 Patienten die Behandlung mit Tobramycin nach 48, 72 bzw. 96 Wochen. Der Anteil eines Rückgangs der Lungenfunktion war nach Initiierung der Tobramycin-Therapie signifikant geringer als bei den Patienten, die während des doppelt-verblindeten, randomisierten Behandlungsze­itraums Placebo erhielten. Die geschätzte Steigung im Regressionsmodel betrug für die Abnahme der Lungenfunktion –6,52 % während der verblindeten Behandlung mit Placebo und –2,53 % während der Behandlung mit Tobramycin (p = 0.0001).

5.2    Pharmakokinetische Eigenschaften

Resorption

Tobramycin ist ein kationisches polares Molekül, das die Membran von Epithelien nicht leicht überwindet. Die systemische Verfügbarkeit von Tobramycin nach der Inhalation resultiert voraussichtlich aus der pulmonalen Resorption des Dosisanteils, der in die Lungen gelangt, da Tobramycin nach oraler Gabe nicht in nennenswertem Umfang resorbiert wird. Die Bioverfügbarkeit von Tobramycin kann in Abhängigkeit individueller Unterschiede der Verneblerleistung und der Pathologie der Atemwege variieren.

Sputumkonzentra­tionen

Zehn Minuten nach Inhalation der ersten 300-mg-Dosis von Tobramycin betrug die durchschnittliche Tobramycin-Konzentration im Sputum 1.237 µg/g (Bereich: 35 bis 7.414 µg/g). Tobramycin akkumuliert nicht im Sputum; nach 20-wöchiger Behandlung mit Tobramycin entsprechend dem Dosierungsschema lag die durchschnittliche Tobramycin-Konzentration im Sputum 10 Minuten nach Inhalation bei 1.154 µg/g (Bereich: 39 bis 8.085 µg/g). Es wurde eine hohe Variabilität der Tobramycin-Konzentrationen im Sputum beobachtet. Zwei Stunden nach Inhalation fielen die Sputumkonzentra­tionen auf etwa 14 % der 10 Minuten nach Inhalation gemessenen Tobramycin-Spiegel ab.

Serumkonzentra­tionen

Bei Mukoviszidose-Patienten betrug die mittlere Serumkonzentration von Tobramycin eine Stunde nach Inhalation einer Einzeldosis von 300 mg Tobramycin 0,95 µg/ml (Bereich: unterhalb der Nachweisgrenze bis 3,62 µg/ml). Nach 20-wöchiger Behandlung lag die mittlere Tobramycin-Konzentration im Serum eine Stunde nach Verabreichung bei 1,05 µg/ml (Bereich: unterhalb der Nachweisgrenze bis 3,41 µg/ml).Zum Vergleich: Die Spitzenkonzen­tration nach intravenöser oder intramuskulärer Gabe einer einzelnen Tobramycin-Dosis von 1,5 bis 2 mg/kg bewegt sich typischerweise zwischen 4 und 12 µg/ml.

Verteilung

Nach der Anwendung von Tobramycin verbleibt das Tobramycin primär konzentriert in den Atemwegen. Weniger als 10 % des Tobramycins werden an Plasmaproteine gebunden.

Biotransformation

Tobramycin wird nicht metabolisiert und primär unverändert über den Urin ausgeschieden.

Elimination

Die Elimination von durch Inhalation verabreichtem Tobramycin wurde nicht untersucht.

Nach intravenöser Gabe wird Tobramycin hauptsächlich durch glomeruläre Filtration der unveränderten Substanz eliminiert. Die scheinbare terminale Halbwertszeit von Tobramycin im Serum nach Inhalation einer einzelnen 300-mg-Dosis Tobramycin betrug für Patienten mit zystischer Fibrose 3 Stunden.

Es ist zu erwarten, dass die Nierenfunktion die Tobramycin-Exposition beeinflusst. Jedoch liegen diesbezüglich keine Daten vor, da Patienten mit einem Kreatinin-Serumspiegel von 2 mg/dl (176,8 µmol/l) oder mehr oder einem Blut-Harnstoff-Stickstoff-Wert (BUN) von 40 mg/dl oder mehr nicht in klinische Studien aufgenommen wurden.

Tobramycin, das nach der Verabreichung nicht resorbiert wurde, wird wahrscheinlich primär über expektoriertes Sputum ausgeschieden.

5.3    präklinische daten zur sicherheit

Die präklinischen Daten zeigen auf der Grundlage von Studien zur pharmakologischen Sicherheit, wiederholter Dosisgabe, Genotoxizität oder Reproduktionsto­xizität, dass die Hauptgefährdung beim Menschen in der Nephrotoxizität und Ototoxizität besteht. Zielorgane der Toxizität waren in wiederholten Dosis-Toxizitätsstudien die Nieren und vestibuläre/cochl­eäre Funktionen. Im Allgemeinen trat Toxizität jedoch erst bei einem systemischen Tobramycin-Spiegel auf, dessen Höhe durch Inhalation bei der empfohlenen Dosierung nicht erreichbar ist.

Studien zur Karzinogenität mit inhaliertem Tobramycin zeigten keine erhöhte Inzidenz verschiedener Tumore. In einer Reihe von Tests zur Genotoxizität zeigte Tobramycin kein genotoxisches Potenzial.

Zur Reproduktionsto­xikologie von inhaliertem Tobramycin wurden keine Studien durchgeführt. Subkutane Verabreichung von Tobramycin in Dosen von 100 mg/kg/Tag bei Ratten und der maximal tolerierten Dosis von 20 mg/kg/Tag bei Kaninchen während der Organogenese wirkten jedoch nicht teratogen. Teratogenität konnte für höhere parenterale Dosen (40 mg/kg/Tag oder höher) bei Kaninchen nicht bestimmt werden, da sie maternale Toxizität und Aborte induzierten. Während der nicht-klinischen Reproduktionsto­xizitätsstudi­en mit Tobramycin wurde die Ototoxizität in der Nachkommenschaft nicht evaluiert. Auf der Grundlage der verfügbaren Daten aus Tierversuchen kann das Risiko von Toxizität (z. B. Ototoxizität) durch pränatale Expositionsmengen nicht ausgeschlossen werden.

Die subkutane Verabreichung von bis zu 100 mg/kg Tobramycin hatte keinen Effekt auf das Paarungsverhalten und zeigte keine Schädigung der Fertilität von männlichen oder weiblichen Ratten.

6.    pharmazeutische angaben

6.1    liste der sonstigen bestandteile

Natriumchlorid

Wasser zur Injektion

Schwefelsäure 10 % (zur pH-Einstellung)

Natriumhydroxid (zur pH-Einstellung)

6.2    inkompatibilitäten

Da keine Studien zur Kompatibilität vorliegen, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arzneimitteln im Vernebler gemischt werden.

6.3    dauer der haltbarkeit

3 Jahre

Die (unversehrten oder geöffneten) Folienbeutel können bis zu 28 Tage bei Temperaturen nicht über 25 °C aufbewahrt werden.

Der gesamte Inhalt der Ampulle sollte sofort nach dem Öffnen verbraucht werden (siehe Abschnitt 6.6).

6.4    besondere vorsichtsmaßnahmen für die aufbewahrung

Im Kühlschrank lagern (2 °C-8 °C). Nicht einfrieren. In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Für Informationen zu Lagerbedingungen nach dem ersten Öffnen des Arzneimittels, siehe Abschnitt 6.3.

Tobramycin Lösung kann leicht gelblich sein. Eine gewisse Farbvariabilität ist möglich; dies weist jedoch nicht auf einen Aktivitätsverlust hin, sofern die Lösung wie empfohlen aufbewahrt wurde.

6.5    art und inhalt des behältnisses

Tobramycin Lösung für einen Vernebler ist in 5-ml-Einzeldosisampullen aus Polyethylen niedriger Dichte erhältlich.

Je 4 Ampullen sind in einen versiegelten Folienbeutel verpackt. Jeder Umkarton enthält 14 (56 Ampullen), 28 (112 Ampullen) oder 42 (168 Ampullen) Folienbeutel.

6.6    besondere vorsichtsmaßnahmen für die beseitigung und sonstige hinweise zur handhabung

Dieses Arzneimittel ist eine sterile, nicht pyrogene, wässrige Zubereitung nur zur einmaligen Verwendung. Da es frei von Konservierungsmit­teln ist, sollte der gesamte Inhalt einer Ampulle unmittelbar nach dem Öffnen verwendet und nicht verbrauchte Lösung entsorgt werden. Geöffnete Ampullen dürfen auf keinen Fall zur Wiederverwendung aufbewahrt werden. Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.

7.    inhaber der zulassung

TEVA GmbH

Graf-Arco-Str. 3

89079 Ulm

8.    zulassungsnummer(n)

81406.00.00

9.    datum der erteilung der zulassung/verlängerung der zulassung

Datum der Erteilung der Zulassung: 30. August 2012

Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 18. Juli 2018

10.    stand der information

September 2021