TRAVEX DIREKT 50 mg Schmelztablette - Zusammengefasste Informationen

1.    bezeichnung des arzneimittels

TRAVEX DIREKT 50 mg Schmelztablette

2.    qualitative und quantitative zusammensetzung

Jede Tablette enthält 50 mg Tramadolhydrochlo­rid entsprechend 43,92 mg Tramadol.

Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung:

Jede Tablette enthält 20 mg Aspartam.

Jede Tablette enthält 5 mg Minz-Wurzelbier-Aroma, das Maltodextrin enthält (Glukose).

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe, Abschnitt 6.1.

3.    darreichungsform

Schmelztablette oder Tablette zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen.

Runde, weiße, bikonkave Tablette, bei der auf der einen Seite „T“ und auf der anderen Seite „50“ eingraviert ist, mit charakteristischem Pfefferminz-Aroma.

4.   klinische angaben

4.1    anwendungsgebiete

Behandlung mäßiger bis starker Schmerzen

4.2   dosierung und art der anwendung

Dosierung

Die Dosierung sollte an die Stärke der Schmerzen und der individuellen Empfindlichkeit des Patienten angepasst werden. Generell sollte die niedrigste zur Schmerzstillung ausreichende Dosis gewählt werden.

Dosierung für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren

Zum Einnehmen:

Akuter Schmerz:

Im Allgemeinen ist eine Anfangsdosis von 50–100 mg je nach Intensität der Schmerzen notwendig. In der Folge können Dosen von 50 oder 100 mg in Abständen von mindestens 4 Stunden eingenommen werden, wobei die Dauer der Therapie der klinischen Notwendigkeit angepasst werden sollte.

Tagesgesamtdosen von 400 mg sollten nicht überschritten werden, es sei denn, es liegen besondere medizinische Umstände dafür vor.

Schmerzen in Verbindung mit chronischen Beschwerden:

Eine Anfangsdosis von 50 mg sollte verwendet werden und anschließend sollte die Dosis der Schmerzintensität angepasst werden. Der ersten Einnahme können im Bedarfsfall 50–100 mg alle 4 bis 6 Stunden folgen. Die empfohlenen Dosen dienen als Richtlinie. Patienten sollten immer die geringste Dosis erhalten, die eine effektive Schmerzkontrolle ermöglicht. Eine tägliche Gesamtdosis von 400 mg sollte nur unter besonderen klinischen Umständen überschritten werden. Die Notwendigkeit einer

Fortsetzung der Behandlung sollte in regelmäßigen Abständen überprüft werden, da über Entzugsersche­inungen und Abhängigkeit berichtet wurde (siehe Abschnitt 4.4 Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung).

Kinder und Jugendliche:

TRAVEX DIREKT 50 mg sollte nicht bei Kindern und Jugendlichen unter 12 Jahren angewendet werden, da Sicherheit und Wirksamkeit nicht nachgewiesen wurden.

Ältere Patienten:

Im Regelfall ist eine Dosisanpassung bei Patienten bis zu 75 Jahren ohne klinisch manifeste Leberoder Niereninsuffizienz nicht erforderlich. Bei älteren Patienten über 75 Jahren kann es zu einer verlängerten Eliminationszeit kommen. Daher muss, falls notwendig, das Dosierungsintervall entsprechend dem Bedarf der Patienten verlängert werden.

Patienten mit Leber- und Niereninsuffizienz / Dialyse:

Bei Patienten mit Leber- und/oder Niereninsuffizienz ist die Elimination von Tramadol verzögert. Bei diesen Patienten sollte eine Verlängerung des Dosierungsinter­valls entsprechend dem individuellen Bedarf in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit schwerer Nieren- und/oder Leberinsuffizienz wird TRAVEX DIREKT 50 mg Schmelztablette nicht empfohlen.

Da Tramadol nur sehr langsam durch Hämodialyse oder Hämofiltration entfernt wird, ist eine Anwendung nach einer Dialyse zur Aufrechterhaltung der Analgesie im Allgemeinen nicht nötig.

Art der Anwendung:

Die Tablette löst sich schnell im Mund auf und wird dann geschluckt. Alternativ kann die Tablette in einem halben Glas Wasser aufgelöst und sofort nach dem Umrühren getrunken werden, unabhängig von den Mahlzeiten.

Behandlungsziele und Beendigung der Behandlung

Vor Beginn der Behandlung mit TRAVEX DIREKT 50 mg sollte eine Behandlungsstra­tegie, einschließlich Behandlungsdauer und Behandlungsziele sowie ein Plan für das Behandlungsende gemeinsam mit dem Patienten und in Übereinstimmung mit den Leitlinien zur Schmerztherapie vereinbart werden. Während der Behandlung sollte ein häufiger Kontakt zwischen Arzt und Patient stattfinden, um die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung zu beurteilen, die Beendigung der Behandlung in Erwägung zu ziehen und die Dosis bei Bedarf anzupassen. Wenn ein Patient die Behandlung mit Tramadol nicht mehr benötigt, kann es ratsam sein, die Dosis schrittweise zu reduzieren, um Entzugsersche­inungen zu vermeiden. Bei unzureichender Schmerzkontrolle sollte die Möglichkeit einer Hyperalgesie, einer Gewöhnung (Toleranz) und einer Progression der Grunderkrankung in Erwägung gezogen werden (siehe Abschnitt 4.4).

4.3    gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Tramadolhydrochlo­rid oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

Bei Patienten mit akuter Vergiftung oder Überdosierungen durch Alkohol, Schlafmittel, zentral wirksame Analgetika, Opioide oder Psychopharmaka ist das Arzneimittel kontraindiziert.

Wie bei anderen opioiden Analgetika darf TRAVEX DIREKT 50 mg nicht von Patienten eingenommen werden, die Monoaminoxidase-Hemmer erhalten oder innerhalb der letzten 14 Tage angewendet haben. Es darf nicht gleichzeitig mit Nalbuphin, Buprenorphin, oder Pentazocin eingenommen werden (siehe Abschnitt 4.5 Wechselwir­kungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen).

Es darf nicht bei Patienten mit unkontrollierter Epilepsie angewendet werden.

Wenn eine Langzeittherapie in der Stillzeit notwendig ist, darf Tramadol nicht angewendet werden.

TRAVEX DIREKT 50 mg ist für Kinder unter 12 Jahren nicht geeignet.

4.4    besondere warnhinweise und vorsichtsmaßnahmen für die anwendung

Risiken einer gleichzeitigen Anwendung von sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel:

Die gleichzeitige Anwendung von TRAVEX DIREKT 50 mg und sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel kann zu Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken ist die gleichzeitige Verschreibung mit diesen sedierenden Arzneimitteln nur bei den Patienten angebracht, für die es keine alternativen

Behandlungsmöglichke­iten gibt. Wenn dennoch eine gleichzeitige Verschreibung von TRAVEX DIREKT 50 mg zusammen mit Sedativa für notwendig erachtet wird, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden und die Behandlungsdauer sollte so kurz wie möglich sein.

Die Patienten sollten engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden. In diesem Zusammenhang wird dringend empfohlen, Patienten und ihre Bezugspersonen über diese Symptome zu informieren (siehe Abschnitt 4.5).

Toleranz und Opioidgebrauchsstörung (Missbrauch und Abhängigkeit)

Bei wiederholter Anwendung von Opioiden wie TRAVEX DIREKT 50 mg können sich eine Toleranz, eine physische und psychische Abhängigkeit und eine Opioidgebrauchsstörung entwickeln. Die wiederholte Anwendung von TRAVEX DIREKT 50 mg kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Eine höhere Dosis und längere Dauer der Opioidbehandlung können das Risiko erhöhen, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln. Durch Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von TRAVEX DIREKT 50 mg kann es zu einer Überdosierung und/oder zum Tod kommen. Das Risiko, eine Opioidgebrauchsstörung zu entwickeln, ist bei Patienten mit einer Substanzgebrau­chsstörung (einschließlich Alkoholgebrau­chsstörung) in der persönlichen oder familiären Vorgeschichte (Eltern oder Geschwister), bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen in der persönlichen Vorgeschichte (z. B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeit­sstörungen) erhöht. Vor Beginn der Behandlung mit TRAVEX DIREKT 50 mg und während der Behandlung sollten die Behandlungsziele und ein Plan für die Beendigung der Behandlung mit dem Patienten vereinbart werden (siehe Abschnitt 4.2). Vor und während der Behandlung sollte der Patient außerdem über die Risiken und Anzeichen einer Opioidgebrauchsstörung aufgeklärt werden. Den Patienten sollte geraten werden, sich bei Auftreten dieser Anzeichen mit ihrem Arzt in Verbindung zu setzen.

Die Patienten müssen auf Anzeichen für ein Suchtverhalten (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z. B. zu frühe Anfrage nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung der gleichzeitigen Anwendung von Opioiden und Psychopharmaka (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.

TRAVEX DIREKT 50 mg eignet sich nicht als Ersatz bei opiatabhängigen Patienten. Obwohl es ein Opiat-Agonist ist, kann es die Morphinentzug­ssymptome nicht unterbinden. Wenn für einen Patienten die Therapie mit Tramadol nicht mehr erforderlich ist, ist es unter Umständen ratsam, die Dosis allmählich auszuschleichen, um Entzugssymptomen vorzubeugen.

Serotoninsyndrom

Das Serotoninsyndrom, ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, wurde bei Patienten berichtet, die Tramadol in Kombination mit anderen serotonergen Arzneimitteln oder Tramadol allein erhielten (siehe Abschnitte 4.5, 4.8 und 4.9).

Wenn eine gleichzeitige Behandlung mit anderen serotonergen Arzneimitteln klinisch angezeigt ist, wird eine sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlen, insbesondere bei Behandlungsbeginn und Dosiserhöhungen.

Die Symptome des Serotoninsyndroms umfassen unter anderem Veränderungen des Geisteszustandes, autonome Instabilität, neuromuskuläre Auffälligkeiten und/oder gastrointestinale Symptome.

Wenn ein Serotoninsyndrom vermutet wird, sind je nach der Schwere der Symptome eine Dosisverringerung oder das Absetzen der Behandlung in Erwägung zu ziehen. Das Absetzen der serotonergen Arzneimittel führt in der Regel zu einer raschen Besserung.

CYP2D6-vermittelter Metabolismus:

Tramadol wird durch das Leberenzym CYP2D6 metabolisiert. Wenn ein Patient einen Mangel an diesem Enzym aufweist bzw. dieses Enzym beim Patienten vollständig fehlt, lässt sich unter Umständen keine ausreichende schmerzlindernde Wirkung erzielen. Laut Schätzungen weisen bis zu 7 % der kaukasischen Population diesen Mangel auf. Wenn der Patient jedoch ein ultraschneller Metabolisierer ist, besteht selbst bei häufig verschriebenen Dosen das Risiko für die Entwicklung von Nebenwirkungen einer Opioid-Toxizität.

Allgemeine Symptome einer Opioid-Toxizität sind unter anderem Verwirrtheit, Somnolenz, flache Atmung, kleine Pupillen, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Appetitmangel. In schweren Fällen können Symptome einer Kreislauf- und Atemdepression auftreten, die lebensbedrohlich und in sehr seltenen Fällen sogar tödlich sein können. Schätzungen der Prävalenz ultraschneller Metabolisierer in unterschiedlichen Populationen sind nachstehend zusammengefasst:

Population

Prävalenz in % 29 %

3,4 % bis 6,5 %

1,2 % bis 2 %

3,6 % bis 6,5 %

6,0 %

1,9 %

1 % bis 2 %

Afrikanisch / Äthiopisch

Afroamerikanisch

Asiatisch

Kaukasisch

Griechisch

Ungarisch

Nordeuropäisch

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Opioide können schlafbezogene Atmungsstörungen verursachen, darunter zentrale Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogene Hypoxämie. Die Anwendung von Opioiden erhöht das Risiko einer ZSA in Abhängigkeit von der Dosierung. Bei Patienten mit ZSA ist eine Reduzierung der OpioidGesamtdosis in Betracht zu ziehen.

Nebennierenin­suffizienz

Opioidanalgetika können gelegentlich eine reversible Nebennierenin­suffizienz verursachen, die eine Überwachung und eine Glucocorticoid-Ersatztherapie erfordert. Zu den Symptomen einer akuten oder chronischen Nebennierenin­suffizienz können z. B. starke Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, niedriger Blutdruck, extreme Müdigkeit, verminderter Appetit und Gewichtsverlust gehören.

Postoperative Anwendung bei Kindern:

In der veröffentlichten Literatur wurde darüber berichtet, dass postoperativ angewendetes Tramadol bei Kindern nach einer Tonsillektomie und/oder Adenoidektomie wegen obstruktiver Schlafapnoe zu seltenen, aber lebensbedrohlichen unerwünschten Ereignissen geführt hat. Wenn Tramadol Kindern zur postoperativen Schmerzlinderung verabreicht wird, sollte mit extremer Vorsicht vorgegangen werden, und es sollte eine engmaschige Überwachung auf Symptome einer Opioid-Toxizität, einschließlich Atemdepression, erfolgen.

Kinder mit eingeschränkter Atemfunktion:

Tramadol wird nicht zur Anwendung bei Kindern empfohlen, deren Atemfunktion unter Umständen eingeschränkt ist, einschließlich bei neuromuskulären Störungen, schweren Herz- oder Atemwegserkran­kungen, Infektionen der oberen Atemwege oder der Lunge, multiplem Trauma oder extensiven chirurgischen Eingriffen. Diese Faktoren können zu einer Verschlechterung der Symptome einer Opioid-Toxizität führen.

Der Genuss von Alkohol oder die gleichzeitige Anwendung von Carbamazepin wird nicht empfohlen.

Vorsichtsmaßnah­men:

TRAVEX DIREKT 50 mg sollte bei Patienten mit Kopfverletzungen, verstärktem intrakraniellem Druck, Insuffizienz der Leber- und Nierenfunktion, Bewusstseinsstörun­gen sowie bei Patienten, die zu Krampfanfällen neigen oder sich im Schockzustand befinden, mit Vorsicht verwendet werden.

Bei therapeutischen Dosen wurde über Krampfanfälle berichtet. Ein erhöhtes Risiko kann bei der Anwendung von Dosierungen bestehen, die über die empfohlene Tageshöchstdosis hinausgehen. Patienten mit Epilepsie in der Anamnese oder Patienten, die zu Anfällen neigen, sollten mit Tramadol nur dann behandelt werden, wenn zwingende Gründe dafür vorliegen. Die Gefahr von Krampfanfällen

kann bei Patienten, die Tramadol gleichzeitig mit einem anderen Arzneimittel einnehmen, das die Krampfschwelle senken kann, erhöht sein (siehe Abschnitt 4.5 Wechselwir­kungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen).

Bei der Behandlung mit TRAVEX DIREKT 50 mg in der empfohlenen Dosis ist eine klinisch relevante Atemdepression unwahrscheinlich. Bei Patienten mit einer existierenden Atemdepression, exzessiven Bronchialsekretion oder bei solchen Patienten, die gleichzeitig ZNS-dämpfende Substanzen einnehmen, ist Vorsicht geboten.

Hyperalgesie

Eine Hyperalgesie kann diagnostiziert werden, wenn ein Patient unter Langzeit-Opioidtherapie verstärkte Schmerzen aufweist. Diese können sich qualitativ und anatomisch von Schmerzen im Zusammenhang mit dem Fortschreiten der Krankheit oder von Durchbruchsschm­erzen infolge der Entwicklung einer Opioidtoleranz unterscheiden. Schmerzen, die mit einer Hyperalgesie verbunden sind, sind tendenziell diffuser als die vorbestehenden Schmerzen und weniger definiert in ihrer Ausprägung. Die Symptome der Hyperalgesie können durch eine Reduzierung der Opioiddosis abklingen.

Dieses Arzneimittel enthält 20 mg Aspartam pro Schmelztablette. Aspartam ist eine Quelle für Phenylalanin, das für Patienten mit Phenylketonurie schädlich sein kann.

Das Pfefferminz-Rotbeer-Aroma enthält Maltodextrin (Glucose). Patienten mit der seltenen GlucoseGalactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.

4.5    wechselwirkungen mit anderen arzneimitteln und sonstige wechselwirkungen

Die gleichzeitige Anwendung der folgenden Arzneimittel ist kontraindiziert:

Bei Patienten, die mit Monoaminoxidase-Hemmern innerhalb der letzten 14 Tage vor einer Gabe des Opioids Pethidin behandelt worden waren, traten lebensbedrohliche Wechselwirkungen auf, die das Zentralnervensystem sowie Atmungs- und Kreislaufzentrum betrafen (Risiko eines Serotoninsyndroms, siehe unten). Die Möglichkeit ähnlicher Wechselwirkungen zwischen Monoaminoxidase-Hemmern (einschließlich selektiver MAO-A und MAO-B Hemmer und Linezolid) und Tramadol kann nicht ausgeschlossen werden.

Die Kombination von partiellen Agonisten/Anta­gonisten (wie Buprenorphin, Nalbuphin, Pentazocin) und Tramadol ist nicht empfehlenswert, da die theoretische Möglichkeit besteht, dass die analgetische Wirkung eines reinen Agonisten unter diesen Umständen abgeschwächt wird und Entzugsersche­inungen auftreten können.

Sedativa wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel:

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden zusammen mit sedierenden Arzneimitteln wie Benzodiazepine oder verwandte Arzneimittel erhöht das Risiko von Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod aufgrund einer additiven ZNS-dämpfenden Wirkung. Die Dosis und Dauer der gleichzeitigen Anwendung sollten begrenzt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Tramadol kann Krampfanfälle auslösen und das krampfauslösende Potenzial von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme­hemmern (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme­hemmern (SNRIs), trizyklischen Antidepressiva, Neuroleptika und anderen, die Krampfschwelle herabsetzenden Arzneimitteln (wie Bupropion, Mirtazapin und Tetrahydrocan­nabinol) erhöhen.

Die gleichzeitige Therapie mit Tramadol und serotoninergen Arzneimitteln wie selektiven SerotoninWiede­raufnahmehemmern (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme­hemmern (SNRIs) und MAO-Hemmstoffen (siehe Abschnitt 4.3), trizyklischen Antidepressiva und Mirtazapin kann ein Serotoninsyndrom, einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand, verursachen (siehe Abschnitt 4.4 und 4.8).

Die gleichzeitige Anwendung von TRAVEX DIREKT 50 mg mit anderen zentral wirksamen Arzneimitteln (einschließlich andere Opioide, Benzodiazipine, Barbiturate, andere Anxiolytika, Hypnotika, sedative Antidepressiva, sedative Antihistaminika, Neuroleptika, zentral wirkende antihypertensive Arzneimittel, Baclofen und Alkohol) kann die Wirkung ZNS-dämpfender Substanzen inklusive der Atemdepression potenzieren. Die gleichzeitige Anwendung von TRAVEX DIREKT 50 mg und Gabapentinoiden (Gabapentin und Pregabalin) kann zu Atemdepression, Hypotonie, starker Sedierung, Koma oder Tod führen.

Die gleichzeitige Anwendung von Carbamazepin senkt die Tramadol-Konzentrationen im Serum so weit, dass die schmerzstillende Wirkung abgeschwächt und die Wirkungsdauer verkürzt werden kann.

Es gibt vereinzelte Berichte von Wechselwirkungen mit Cumarin-Antikoagulantien, die zu einer Erhöhung der international normalised ratio (INR) führen, daher sollte bei einer TramadolBehandlung von Patienten unter Antikoagulantien-Therapie vorsichtig vorgegangen werden.

In einer begrenzten Anzahl von Studien steigerte die prä- oder postoperative Gabe des antiemetischen 5-HT3-Antagonisten Ondansetron den Tramadol-Bedarf bei Patienten mit postoperativen Schmerzen.

4.6    fertilität, schwangerschaft und stillzeit

Schwangerschaft:

Beim Menschen gibt es keine ausreichenden Daten für eine Bewertung des Missbildungspo­tentials von Tramadol im ersten Schwangerschaf­tstrimenon. Tierversuche haben keine teratogenen Effekte gezeigt, jedoch bei Verabreichung hoher Dosen eine Fetotoxizität aufgrund maternaler Toxizität (siehe Abschnitte 5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit).

Tramadol passiert die Plazenta. Wie bei anderen Opioid-Analgetika, kann daher die chronische Gabe von Tramadol im 3. Schwangerschaf­tstrimenon ein Entzugssyndrom beim neugeborenen Kind hervorrufen. Am Ende der Schwangerschaft können hohe Dosen, auch bei kurzzeitiger Behandlung, zu Atemdepression beim Neugeborenen führen.

Es liegen keine hinreichenden Daten für die Sicherheit der Anwendung von Tramadol bei Schwangeren vor. Aus diesem Grund sollte TRAVEX DIREKT 50 mg bei schwangeren Frauen nicht angewendet werden.

Stillzeit:

Ca. 0,1 % der an die Mutter verabreichten Tramadol-Dosis gehen in die Muttermilch über. Im Zeitraum unmittelbar nach der Geburt entspricht dies bei einer maternalen oralen Tagesdosis von bis zu 400 mg einer mittleren vom gestillten Säugling aufgenommenen Tramadol-Menge von, körpergewichts-adjustiert, 3 % der maternalen Dosierung. Aus diesem Grund sollte Tramadol während der Stillzeit nicht angewendet werden. Alternativ sollte während der Behandlung mit Tramadol das Stillen unterbrochen werden. Nach einer einmaligen Gabe von Tramadol ist es im Allgemeinen nicht notwendig, das Stillen zu unterbrechen.

4.7    auswirkungen auf die verkehrstüchtigkeit und die fähigkeit zum bedienen von maschinen

TRAVEX DIREKT 50 mg kann Schläfrigkeit verursachen, und diese Wirkung kann durch Alkohol und andere ZNS-dämpfende Substanzen noch verstärkt werden. Ambulant behandelte Patienten sollten darauf hingewiesen werden, kein Fahrzeug zu führen oder Maschinen zu bedienen, wenn sie davon betroffen sind.

4.8    nebenwirkungen

Die folgende Tabelle zeigt mögliche Nebenwirkungen des Arzneimittels nach Systemorganklassen und Häufigkeiten geordnet.

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt: Sehr häufig (≥ 1/10); häufig (≥ 1/100, < 1/10); gelegentlich (≥ 1/1000, < 1/100); selten (≥ 1/10000, < 1/1000); sehr selten (< 1/10000), nicht bekannt: Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar.

Erkrankungen des

Immunsystems

Selten

– Allergische Reaktionen (z. B. Dyspnoe, Bronchospasmus, Giemen, angioneurotisches Ödem) und Anaphylaxie.

Stoffwechsel- und

Ernährungsstörun­gen

Selten

– Appetitverände­rungen

Nicht bekannt

– Hypoglykämie, Hyponatriämie

Psychische Erkrankungen

Selten

Folgende Nebenwirkungen können individuell hinsichtlich Stärke und Art unterschiedlich in Erscheinung treten:

– Stimmungsverände­rungen (z. B. gehobene Stimmung, Dysphorie),

– Veränderungen der Aktivität (z. B. Dämpfung, Steigerung)

– Veränderungen der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (z. B. Entscheidungsver­halten oder Wahrnehmungsstörun­gen)

– Halluzinationen

– Verwirrtheit

– Schlafstörungen

– Albträume

– Abhängigkeit (siehe unten)

Erkrankungen des

Nervensystems

Sehr häufig

– Schwindel

Häufig

– Kopfschmerzen

– Schläfrigkeit

Selten

– Epileptforme Krampfanfälle (siehe unten)

– Paraesthesie

– Tremor.

Sehr selten (einschließlich gemeldeter Einzelfälle )

– Vertigo

Nicht bekannt

– Serotoninsyndrom

Augenerkrankungen

Selten

– Verschwommene Sicht

Herzerkrankungen

Gelegentlich

– Beeinflussung der Kreislaufregulation (z. B. Herzklopfen, Tachykardie, posturale Hypotonie, Kreislaufkollaps). Diese unerwünschten Wirkungen können insbesondere bei intravenöser Applikation und bei körperlicher Belastung auftreten.

Selten

– Bradykardie und Blutdruckanstieg

Gefäßerkrankungen

Sehr selten (einschließlich gemeldeter Einzelfälle)

– Hautrötung mit Hitzegefühl

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums

Sehr selten (einschließlich gemeldeter Einzelfälle)

– Verschlimmerung von Asthma, – Atemdepression (siehe unten)

Nicht bekannt

– Schluckauf

Erkrankung des

Gastrointesti­naltraktes

Sehr häufig

– Übelkeit, Erbrechen

Häufig

– Obstipation, Mundtrockenheit

Gelegentlich

– Brechreiz, gastrointestinale Irritationen (z. B. Magendruck, Blähungen)

Leber- und

Gallenerkrankun­gen

Sehr selten (einschließlich gemeldeter Einzelfälle)

-Anstieg der Leberenzymwerte (wenige Einzelfälle wurden berichtet)

Erkrankungen der Haut und des

Unterhautzellge­webes

Häufig

– Schwitzen

Gelegentlich

– Hautreaktionen (z. B. Pruritus, Rash, Urtikaria)

Skelettmuskulatur-Bindegewebs- und Knochenerkran­kungen

Selten

– Motorische Schwäche

Erkrankungen der Nieren und Harnwege

Selten

– Miktionsstörungen (Schwierigkeiten beim Wasserlassen und Harnretention)

Allgemeine Erkrankungen

Häufig

– Müdigkeit

Nach Anwendung von Tramadol können psychische Nebenwirkungen auftreten, die hinsichtlich Stärke und Art (je nach Persönlichkeit und Medikationsdauer) individuell unterschiedlich in Erscheinung treten. Dazu gehören Stimmungsverände­rungen (meist gehobene Stimmung, gelegentlich Dysphorie), Veränderungen der Aktivität (meist Dämpfung, gelegentlich Steigerung) und Veränderungen der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (z. B. Entscheidungsver­halten, Wahrnehmungsstörun­gen), Halluzinationen, Verwirrtheit, Schlafstörungen und Albträume.

Arzneimittelab­hängigkeit

Die wiederholte Anwendung von TRAVEX DIREKT 50 mg kann, auch in therapeutischer Dosierung, zu einer Arzneimittelab­hängigkeit führen. Das Risiko für eine Arzneimittelab­hängigkeit kann je nach individuellen Risikofaktoren des Patienten, Dosierung und Dauer der Opioidbehandlung variieren (siehe Abschnitt 4.4 Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung).

Folgende Symptome von Entzugsersche­inungen, die denen während eines Opiatentzuges ähneln, können auftreten: Agitiertheit, Angstzustände, Nervosität, Schlaflosigkeit, Hyperkinese, Tremor und gastrointestinale Beschwerden.

Epileptiforme Krampfanfälle sind selten und treten überwiegend nach hoher Tramadol-Dosierung auf oder bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, welche die Krampfschwelle erniedrigen können oder selbst zerebrale Krampfanfälle induzieren können (z. B. Antidepressiva oder Neuroleptika, siehe auch Abschnitt 4.5 Wechselwir­kungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen).

Über eine Verschlimmerung von Asthma wurde berichtet, obwohl ein kausaler Zusammenhang nicht bewiesen werden konnte. Über Atemdepression wurde berichtet. Atemdepression kann bei erheblicher Überschreitung der empfohlenen Dosierungen und bei gleichzeitiger Anwendung von anderen zentraldämpfenden Substanzen auftreten (siehe Abschnitt 4.5 Wechselwir­kungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen).

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: anzuzeigen.

4.9    überdosierung

Die Symptome bei Überdosierung entsprechen denen anderer Opioid-Analgetika. Insbesondere ist mit Miosis, Erbrechen, Hypotension, Kreislaufversagen, Sedierung und Koma, epileptischen Anfällen und Atemdepression zu rechnen. Darüber hinaus kann es zu einer respiratorischen Insuffizienz kommen. Auch das Serotoninsyndrom wurde gemeldet.

Es gelten die allgemeinen Notfallregeln zum Freihalten der Atemwege (Aspiration), Aufrechterhaltung von Atmung und Kreislauf je nach Symptomatik. Als Antidot kann bei Atemdepression Naloxon angewendet werden. Krampfanfälle können mit Diazepam behandelt werden. Die Anwendung von Naloxon kann das Anfallsrisiko erhöhen.

Die Anwendung von Benzodiazepinen (intravenös) kann bei einem epileptischen Anfall erwogen werden.

Tramadol wird durch Hämodialyse oder Hämofiltration nur geringfügig aus dem Serum entfernt. Daher ist die Behandlung der akuten Intoxikation mit TRAVEX DIREKT 50 mg durch Hämodialyse oder Hämofiltration allein zur Detoxifizierung nicht geeignet.

5.   pharmakologische eigenschaften

5.1.   pharmakodynamische eigenschaften

Analgetika, andere Opioide, ATC Code: N02AX02

Tramadol ist ein zentral wirksames Schmerzmittel. Es ist ein nicht selektiver, reiner Agonist bei mu-, delta- und kappa-Opioidrezeptoren mit einer höheren Affinität für den mu-Rezeptor. Weitere Mechanismen, die zu der schmerzstillenden Wirkung beitragen können, sind die Hemmung der neuronalen Noradrenalin-Wiederaufnahme und die Verstärkung der Serotoninfrei­setzung.

Tramadol hat antitussive Eigenschaften. Im Gegensatz zu Morphin beeinträchtigt Tramadol die Atmung über einen weiten Bereich analgetischer Dosen nicht. Der Wirkung von Tramadol auf das Herzkreislaufsystem sind vergleichsweise gering. Die Wirksamkeit von Tramadol beträgt 1/10 bis 1/6 von Morphin.

Kinder und Jugendliche

Die Auswirkungen von enteraler und parenteraler Verabreichung von Tramadol wurden in klinischen Studien mit mehr als 2000 pädiatrischen Patienten im Alter von Neugeborenen bis zum Alter von 17 Jahren untersucht. Die Indikationen für die Schmerzbehandlun­gen, welche in diesen Studien untersucht wurden, waren Schmerzen nach Operationen (vor allem abdominal), nach chirurgischen Zahnextraktionen, infolge von Frakturen, Verbrennungen und Traumata, sowie anderer schmerzhafter Zustände, die eine analgetische Behandlung für voraussichtlich 7 Tage erforderlich machten.

In Einzeldosen von bis zu 2 mg / kg oder Mehrfachdosen von bis zu 8 mg / kg pro Tag (bis maximal 400 mg pro Tag) war die Wirksamkeit von Tramadolhydrochlo­rid gegenüber Placebo überlegen und größer oder gleich zu Paracetamol, Nalbuphin, Pethidin oder niedrigdosiertem Morphin. Die

durchgeführten Studien bestätigten die Wirksamkeit von Tramadol. Das Sicherheitsprofil von Tramadol war bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten älter als 1 Jahr ähnlich. (siehe Abschnitt 4.2).

5.2. Pharmako­kinetische Eigenschaften

Resorption

Nach oraler Anwendung wird Tramadol fast vollständig resorbiert. Die mittlere absolute Bioverfügbarkeit beträgt ca. 70% nach einer Einzeldosis und steigt bis auf ca. 90% im Steady state an.

Nach oraler Gabe einer Einzeldosis von 100 mg Tramadolhydrochlo­rid an junge gesunde Probanden waren Plasmakonzentra­tionen innerhalb von ca. 15–45 Minuten mit einem Mittelwert Cmax von 280 bis 308 ng/ml und einer Tmax von 1,6 bis 2 Stunden nachweisbar.

In einer speziellen Studie wurden Schmelztabletten mit schnell freisetzenden Kapseln verglichen. Die Gabe einer Einzeldosis von 50 mg TRAVEX DIREKT 50 mg an gesunde Freiwillige ergab eine mittlere AUC von 1102 ± 357 ng*h/ml, eine mittlere Cmax von 141 ± 39 ng/ml und eine mittlere tmax von 1.5 h. Somit wurde die Bioequivalenz zu 50 mg schnell freisetzenden Kapseln festgestellt (AUC 1008 ± 285 ng*h/ml; Cmax 139 ± 37ng/ml; tmax 1.5 h)

Verteilung

Die Plasmaprotein­bindung von Tramadol beträgt etwa 20%. Sie ist in den therapeutischen Grenzen unabhängig von der Plasmakonzentration des Arzneimittels.

Tramadol überwindet die Blut-Hirn-Schranke und die Plazenta-Schranke. Tramadol und sein Metabolit O-Desmethyltramadol sind in sehr geringen Mengen (0,1% bzw. 0,02% der applizierten Dosis) in der Muttermilch nachweisbar.

Tramadol hat eine hohe Gewebeaffinität mit einem apparenten Verteilungsvolumen von 3 bis 4 l/kg.

Tramadol wird von Cytochrom P450 Isoenzym CYP2D6 metabolisiert. Es erfährt eine

Biotransformation zu einer Reihe von Metaboliten hauptsächlich durch N- und O-Demethylierung. O-Desmethyltramadol scheint der pharmakologisch aktivste Metabolit mit schmerzstillender Wirkung bei Nagetieren zu sein. Es ist 2– bis 4-fach effektiver als Tramadol.

Da Menschen einen höheren Prozentsatz unveränderten Tramadols ausscheiden als Tiere, wird angenommen, dass der Beitrag dieses Metaboliten zu der schmerzstillenden Aktivität bei Menschen wahrscheinlich geringer ist als bei Tieren. Bei Menschen liegt die Plasmakonzentration dieses Metaboliten bei ca. 25% derjenigen des unveränderten Tramadols.

Die Hemmung einer oder beider Arten der Isoenzyme CYP3A4 und CYP2D6, die an der Biotransformation von Tramadol beteiligt sind, kann die Plasmakonzentration von Tramadol oder seinem aktiven Metaboliten beeinflussen.

Für Tramadol ergab sich eine terminale Eliminationshal­bwertzeit (t½β) bei jungen Probanden von 6,0 ± 1,5 Stunden. Für O-Desmethyltramadol war t½β (bei 6 gesunden Freiwilligen) 7.9 Stunden (Bereich 5,4 – 9,6 Stunden)

Bei Anwendung von C14-markiertem Tramadol bei Menschen werden ca. 90% über die Nieren ausgeschieden, die restlichen 10% über die Faeces.

Die Pharmakokinetik von Tramadol weist bei Probanden bis zu 75 Jahren eine geringe Altersabhängigkeit auf. Bei Probanden über 75 Jahre betrug die t½β nach oraler Anwendung 7,0 ± 1,6 Stunden.

Da Tramadol auch metabolisch, aber mehrheitlich renal ausgeschieden wird, kann bei Einschränkungen der Leber- oder Nierenfunktion die terminale Eliminationshal­bwertszeit verlängert sein. Jedoch ist der Anstieg der t½β relativ gering, wenn mindestens eines der Organe normal arbeitet. Bei Patienten mit Leberzirrhose waren die t½β im Mittel 13,3 ± 4,9 Stunden; bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance ≤ 5 ml/min) betrugen die Werte 11 ± 3,2 Stunden.

Im therapeutischen Dosisbereich zeigt Tramadol ein lineares pharmakokinetisches Profil.

Das PK/PD-Verhältnis ist dosisabhängig, variiert jedoch innerhalb eines großen Bereiches. Eine Serumkonzentration von 100 bis 300 ng/ml ist im Regelfall wirksam.

Kinder und Jugendliche

Die Pharmakokinetik von Tramadol und O-Desmethyltramadol nach oraler Einzeldosis und Mehrfachdosis -Verabreichung an Patienten im Alter von 1 Jahr bis 16 Jahren war im Allgemeinen ähnlich wie bei Erwachsenen, wenn die Dosierung bezogen auf das Körpergewicht eingestellt wurde, aber mit einer höheren Inter-individuellen Variabilität in Kindern im Alter von 8 Jahren und darunter.

Bei Kindern im Alter unter 1 Jahr, sind die Pharmakokinetik von Tramadol und O-Desmethyltramadol untersucht, aber noch nicht vollständig charakterisiert worden. Informationen aus Studien, die diese Altersgruppe einschließen, deuten darauf hin, dass die Bildungsrate von O-Desmethyltramadol via CYP2D6 bei Neugeborenen kontinuierlich ansteigt und das Niveau der CYP2D6-Aktivität von Erwachsenen etwa im Alter von 1 Jahr erreicht. Darüber hinaus können ein nicht ausgereiftes Glucuronidierun­gssystem und eine nicht ausgereifte Nierenfunktion zu einer verlangsamten Eliminiation und Akkumulation von O-Desmethyltramadol bei Kindern im Alter unter 1 Jahr führen.

5.3.    präklinische daten zur sicherheit

In Toxizitätsstudien mit einzelner und wiederholter Verabreichung (Nagetiere und Hunde) ist eine Exposition mit Tramadol, die dem 10fachen der beim Menschen erwarteten entspricht, notwendig, um Toxizität (Hepatotoxizität) zu beobachten. Die Toxizitätssymptome sind typisch für Opioide und umfassen Unruhe, Ataxie, Erbrechen, Tremor, Dyspnoe und Krampfanfälle.

Die Exposition mit Tramadol (> der beim Menschen erwarteten) in lebenslangen Toxizitätsstudien an Nagetieren ergab keinen Hinweis auf ein karzinogenes Risiko und zahlreiche in-vitro- und in-vivo- Mutagenitätstests fielen negativ aus.

Es wurden keine teratogenen Wirkungen in Tierversuchen festgestellt (Ratten und Kaninchen: die verabreichte Tramadol-Dosis war bis zu 7-mal höher als die beim Menschen angewendete Dosis). Minimale embryotoxische Effekte (verzögerte Ossifikation) wurden in den Tests festgestellt. In den Tests wurden keine Effekte auf die Fertilität oder die Entwicklung der Nachkommen beobachtet.

6.   pharmazeutische angaben

6.1    liste der sonstigen bestandteile

Ethylcellulose, Copovidon, Siliciumdioxid -Hydrat, Mannitol (Ph.Eur.) (E421), Crospovidon, Aspartam (E951), Pfefferminz-Rootbeer-Aroma (E9911748), Magnesiumstearat (Ph. Eur.) [pflanzlich].

6.2    inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

6.3    dauer der haltbarkeit

3 Jahre

6.4   besondere vorsichtsmaßnahmen für die aufbewahrung

Im Originalbehältnis aufbewahren.

6.5    art und inhalt des behältnisses

Tabletten in Blisterpackungen, die aus zwei Schichten bestehen: aus einem Polyamid/Alumi­nium/Poly(vinyl­chlorid)-Komplex aus einer Aluminiumschicht.

Packungsgrößen mit 10, 20, 28, 30, 40, 50, 56, 60 und 100 Tabletten.

Klinikpackungen mit 100 (10×10) Tabletten

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

6.6 Hinweise für die Handhabung

Keine speziellen Hinweise.

7. PHARMAZEUTIS­CHER UNTERNEHMER

Viatris Healthcare GmbH

Lütticher Straße 5

53842 Troisdorf

8.   zulassungsnummer

42429.00.01

9. DATUM DER ZULASSUNG/ VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG

Datum der Erteilung Zulassung:26. Oktober 2004

Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 06.11.2018